作者：威海市中心医院     万绪明

滑膜炎(synovitis)、痤疮(acne)、脓疱疮(pustulosis)、骨质增生(hyperostosis)和骨炎(osteitis)(SAPHO)综合征是一种罕见的慢性炎症性疾病，其发病机制尚不清楚，临床表现具有异质性，临床工作中常由于认识不足而易误诊。我院经治1例卵巢癌术后全身骨扫描发现SAPHO综合征的中年女性患者，现报告如下，以期为临床诊疗提供参考。

临床资料

患者，女，48岁，因“卵巢癌术后4个月余，腰痛1周”于2022年11月6日入院。4个月前，患者体检发现盆腔占位性病变，在我院行手术治疗。术后病理示：右卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤并癌变(IC期)，左侧卵巢浆液性乳头状囊腺瘤。术后恢复良好。本次主因腰痛1周入院。腰痛呈持续性钝痛，休息后无缓解，不伴下肢放射痛及感觉异常，大小便无异常，在家未行治疗。病程中患者无头痛、头晕，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气，无阴道流血、流液。入院查体：心肺听诊无异常，腹软，腹部可见陈旧性瘢痕，无压痛及反跳痛。脊柱弯曲受限，枕墙距0cm，指地距>40cm，四肢自由活动，双侧“4”字试验(-)，骨盆挤压分离试验(-)。辅助检查：超敏C-反应蛋白(CRP)8.8mg/L；血沉(ESR)44mm/h，球蛋白41.2g/L，总蛋白87.7g/L，白蛋白/球蛋白1.13；纤维蛋白原含量4.33g/L；类风湿因子、HLA-B27阴性。胸部CT示：双肺多发小结节，较大者直径约3.0mm，较术前胸部CT无变化，建议随访复查。

腰椎CT示：腰椎略侧凸，T12、L2及L3椎体前缘密度不均匀增高，以L2椎体较明显；L3～5椎间盘略向椎体周围膨出；另见双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄，髂骨侧骨质增生硬化(图1、2)。腰椎MRI：腰椎曲度正常，椎体边缘骨质增生，胸腰椎多发椎体呈不均匀长T1信号，压脂像呈高、低混杂信号(图3、4)，椎间隙未见狭窄，部分椎间盘T2WI信号略减低。脊髓及马尾未见异常，椎管内未见明显异常信号。患者胸腰椎多发骨质密度/信号异常，既往卵巢浆液性乳头状囊腺瘤并癌变术后，临床怀疑多发骨转移瘤，但患者一般情况良好，腰痛不剧，且右卵巢肿瘤恶性程度较低(病理分期IC期)，术后时间短，腰椎影像学表现不符合常见转移瘤表现，遂于2022年11月8日来我科行全身骨显像检查，检查示：静脉注射显像剂约3h后行全身骨显像，全身骨骼摄取良好，双侧胸锁关节、第1胸肋关节明显放射性摄取增高呈“牛头征”、右侧第5、7前肋、T10、12、L2椎体、双侧骶髂关节另见多发点、团状异常放射性摄取增高区，根据上述影像表现，结合患者临床表现，综合考虑为SAPHO综合征(图5)，复习患者术前胸部CT发现双侧胸锁关节、第1前肋即有骨质增生硬化表现(图6)，进一步查体发现患者双手均有散在脓胞疮(图7)，且反复发作，进一步证实了SAPHO综合征的诊断，治疗上予以口服塞来昔布胶囊0.2g，1日2次，艾司奥美拉唑镁肠溶片20mg，1日3次。治疗后1个月，电话随访患者精神饮食可，腰痛明显缓解，但因服药后感胃部不适，已自行停药1周余。2023年3月13日，因腰痛症状反复，伴胸锁关节肿胀压痛复诊，查CRP14.02mg/L↑；ESR52mm/h↑，给予依托考昔片60mg，1日1次，柳氮磺砒啶肠溶片1g，1日2次对症处理胃部症状后随访患者腰痛及关节症状基本消失，治疗期间无其它不良反应。

讨论

1987年，Chamot等描述了一组以骨骼、关节病变和皮肤异常为特征的疾病并首次提出SAPHO综合征这一名称。目前，SAPHO综合征广泛使用的诊断标准是1994年Kahn等提出，2003年修订的诊断标准，符合以下5项中的1项即可诊断：(1)骨关节病变合并掌跖脓疱病(PPP)和(或)寻常型银屑病；(2)骨关节病变伴重度痤疮；(3)成人无菌性骨肥大或骨炎，需除外痤疮丙酸杆菌感染；(4)儿童慢性复发性多灶性骨髓炎(CRMO)；(5)骨关节病变并发慢性炎症性肠病。诊断需排除感染性骨炎、骨转移瘤、骨非炎症性病变等。

SAPHO综合征以皮肤和骨关节作为炎症靶点，其具体病因和发病机制不明，可能与遗传、感染、炎症反应等密切相关。本病临床表现具有异质性，发病以中年女性较常见，特征性表现为不同部位不同程度的皮肤病变和关节炎症，皮肤病变以掌跖脓疱疮和痤疮为主，但就诊时多数患者以胸腰椎及前胸壁疼痛为主要临床表现，有时可有患处肿胀、发热。前胸部疼痛多见于胸锁关节和胸肋关节，可偏向一侧或呈对称性，腰痛通常不伴感觉异常及下肢放射痛。实验室检查红细胞沉降率及CRP可不同程度增高，可能与疾病活动有关。研究发现SAPHO综合征患者血浆炎性细胞因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、IL-8、IL-17、IL-18等升高，IL-10降低，可导致自身炎症和骨代谢异常，Zhang等发现在活动期SAPHO患者中，自然杀伤细胞减少，辅助性T细胞17(Th17)和调节性T细胞(Treg)失去平衡，核因子κB受体活化因子配体升高。提示SAPHO综合征存在免疫功能异常，推断本病可能具有包括遗传和免疫基础的多病因起源，感染可加剧或触发本病的发生、发展。

此外，患者遭受掌跖脓疱疮、痤疮等颜面手足皮肤变化会对其人际交往产生负面影响，一定程度上导致SAPHO患者抑郁风险增加，皮损的有效治疗可改善患者生活质量。骨质增生和骨炎是SAPHO综合征的核心临床表现，据报道90%以上的SAPHO综合征病例存在骨关节炎，其中以胸肋锁骨区最为常见，约占65%～90%；其次为脊柱，约占32%～52%，而CRMO最常受累的部位是长骨干骺端，约40%累及股骨和胫骨。X线片根据病变不同程度可显示骨硬化和骨质密度减低、骨膜反应或新骨形成，导致骨膜、骨皮质、骨内膜弥漫性增厚，密度增高，CT和3D-CT是评估骨关节病变存在和范围的有效方法，脊柱病变表现为多个连续椎体同时受累，椎间盘无水肿、强化，受累部位终板软骨下骨硬化，椎体终板侵蚀常位于脊柱的前部或中部。胸腰段脊柱是脊柱最常受累的部位，多表现为皮质侵蚀、硬化和椎旁骨桥形成。MRI可准确反映受累骨骼出现骨炎及伴随的骨髓水肿，活动期表现为T1加权像低信号，T2加权像/短反转时间反转恢复(STIR)像为高信号，在MRIT1序列上同样也可以看到结构性骨病变，如骨质侵蚀、骨质增生和关节强直等。同时MRI可以显示受累骨骼病变周围软组织受炎症影响的范围、程度，从而更准确的评估疾病是否进展及治疗效果。

放射性核素全身骨显像是系统性评估SAPHO综合征骨关节病变的有效和一线方法，可显示全身多个骨受累部位的摄取增加。该检查扫描前需肘静脉注射99mTc标记的亚甲基二膦酸盐(99mTc-MDP)，剂量一般为20mCi。给药后3～4h，行前、后位全身骨显像扫描。双膦酸盐骨显像对发现前胸壁病变高度敏感，在胸锁关节及邻近胸肋关节、胸骨柄区显示示踪剂呈特征性的“牛头征”摄取，被认为是SAPHO综合征的特征性表现，据此即可作出诊断，也可免除进一步的活检。全身骨显像还有助于发现其它骨骼与病变相关的成骨性或侵蚀性改变，特别是结合单光子发射计算机断层扫描(SPECT)有助于进一步提高病变部位骨摄取增加的敏感性和准确性。临床上，部分病例先是通过单光子发射计算机断层扫描(SPECT/CT)检查发现经典“牛头征”后，结合皮肤病变确诊的。近年来，先进的SPECT/CT设备能对病变摄取程度进行定量分析，SPECT/CT以成像体素表示为单位体积的放射性，这与传统的核成像方法，如平面核素显像、SPECT、非定量SPECT/CT等，以每秒计数为成像单位有着本质的区别。通过定量骨SPECT/CT显像的多种参数，包括SUVmax、SUVpeak、SUVmean、MBV等，有助于评估胸锁关节炎等骨关节炎的活动性指标和治疗后的反应。定量SPECT/CT在核医学领域作为新的影像生物标志物可能会产生一定的临床指导作用。

SAPHO综合征与脊柱关节病(SpA)相关疾病有一些共同特征，如中轴骨骼、骶髂关节和外周关节等可受累，但也表现出一些独特的发病和临床特征，一项全脊柱MRI研究显示，SAPHO综合征患者与SpA骶髂关节炎低患病率不同，仅有7%SAPHO患者发生，而在SpA队列中发生率则为100%，这为两者在影像学上鉴别提供了一定依据。目前，尚没有令人信服的数据可以肯定地说SAPHO属于SpA疾病组，SAPHO的病因学仍存在争议，有待进一步研究该综合征的发病机制和临床特征。值得注意的是，近年来SAPHO综合征可以合并症的方式而诊断，如本病合并甲状腺功能异常、复发性多软骨炎、静脉血栓等，该病与上述合并症的关系尚不得而知，但提示临床上，遇到上述病变时须警惕SAPHO综合征的存在。

当SAPHO综合征出现典型的累及双侧胸锁关节的“牛头征”等骨骼病变和相关皮肤病变时，诊断相对容易，但当病变累及骨骼不典型部位或不伴明显皮肤病变时诊断较为困难。SAPHO综合征临床表现多样，病变进展可累及多节段非相邻椎体，与脊柱结核或椎体转移瘤类似，甚至在恶性肿瘤治疗过程中出现多发椎体病变，从而对临床诊疗带来挑战。有报道FDGPET/CT扫描在鉴别SAPHO综合征与其它风湿性疾病或全身性疾病伴有关节病方面具有一定的作用，由于本病除骨关节受累外，还可涉及皮肤科、肿瘤科、风湿免疫科或放射科等其它科室，因此对于疑难病例可组织多学科联合会诊(MDT)，必要时对病变活检以明确诊断和指导治疗。

SAPHO综合征的病因不明，目前尚无标准的治疗方案。治疗的目的旨在改善临床症状，延缓疾病进展，提高生活质量。非甾体抗炎药通常被认为是一线治疗药物，可减轻关节症状，但对皮肤改变无影响。由于痤疮丙酸杆菌被认为是SAPHO综合征的重要触发因素，抗生素在其治疗中也有应用，如多西环素或阿奇霉素在皮肤病变患者中显示出良好的反应。二线药物包括抗生素、双膦酸盐和抗风湿药(DMARDs)等，可改善骨痛症状，尤其是合并椎体受累患者。对于难治性SAPHO，可考虑生物制剂如TNF-α拮抗剂。当SAPHO综合征导致严重的骨关节损伤或病理性骨折风险增加时，需要及时手术治疗以缓解患者病情。

虽然SAPHO综合征较为少见，但随着对其认识的不断提高，该病也逐渐被风湿科和皮肤科医师所熟知，由于本病涉及多个关节，包括胸锁关节、脊柱、骶髂关节和外周关节等，临床以骨关节病变或其合并症为首诊的患者不在少数，进一步了解本病特征性症状和诊断程序可以减少误诊率，早期干预以提高SAPHO综合征患者的生活质量。

来源：中国骨与关节杂志2024年8月第13卷第8期