作者：任洪梁，欧阳宏良，刘姝，井冈山大学附属医院麻醉科

1. 患者资料

患者，男，58岁，身高172 cm，体质量68 kg。因“胸闷、气短3年，加重5 d”来院就诊，门诊诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压”收治入院。既往长期吸烟，高血压病史8年，口服缬沙坦每日80 mg，控制血压尚可。否认药物食物过敏史。术前冠脉造影提示：前降支中段约95%狭窄，回旋支、对角支分别约为70%，68%狭窄，实验室检查未见明显异常，超声心动图提示：左心室射血分数62%，左心室舒张功能减低。拟择期行非体外循环下冠脉旁路血管移植术。

患者入室后常规吸氧，心电监护，心率(HR)89次/min，脉搏血氧饱和度(SpO2)95%，无创血压(NIBP)168/89 mmHg，常规准备好心脏外科手术抢救性药品。开放上肢静脉，静脉给予咪哒唑仑2 mg，地佐辛5 mg，局麻下行桡动脉穿刺置管，颈内静脉穿刺置管监测有创动脉血压和中心静脉压(CVP)，有创血压(IBP)为 173/92 mmHg，CVP为 6 mmHg。此时待手术医生到场后开始进行麻醉诱导，静脉依次缓慢给予利多卡因80 mg，依托咪酯15 mg，舒芬太尼100 μg，面罩辅助通气给氧，待患者意识消失，给予顺式阿曲库铵20 mg。

此时患者血压(BP)下降到100/54 mmHg，HR为127次/min，心电图显示ST段开始进行性抬高，SpO299%，给予艾司洛尔1 mg，BP下降到89/42 mmHg，HR 108次/min，心电图显示ST段抬高更加严重，Ⅱ导联ST抬高0.25 mV，成弓背向上，同时血压呈现下降的趋势，立即进行气管插管，同时让外科医生立即洗手消毒，体外灌注师进行体外循环预充准备，巡回护士准备好除颤仪，向上级寻求帮助。

随即给予苯海拉明40 mg，甲强龙80 mg，甲氧明4 mg，静脉点滴硝酸甘油，加快输液，同时持续泵入去甲肾上腺素，肾上腺素，根据患者情况逐渐加量，进行动脉血气检测。经过上述处理后，血流动力学无明显改善，反而进一步恶化，血压快速下降，同时发生室颤，1名外科医生进行胸外按压，体外除颤，给予肾上腺素1 mg，1名外科医生快速进行消毒铺单、开胸、胸内心脏按压，同时给予肝素200 mg，冠状动脉根部小剂量注射尼卡地平，患者情况稳定，心电图ST改变有所改善，此时快速建立体外循环，在体外循环辅助下行冠状动脉旁路移植术。

术后心脏复跳顺利，持续泵入肾上腺素0.05 μg/(kg·min)、多巴胺4 μg/(kg·min)，去甲肾上腺素0.08 μg/(kg·min)，IBP维持在90～120/50～70 mmHg之间，HR 在80～100 次/min之间，顺利脱机，止血关胸。术毕转入ICU继续观察。

术后第2天复查心肌损伤标志物CK-MB 23 U/L，hs-TnT 0.11 μg/L，患者机械辅助通气，丙泊酚持续泵入镇静，生命体征：36.8 ℃，HR 78次/min，IBP 130/72 mmHg，持续泵入肾上腺素0.05 μg/(kg·min)、去甲肾上腺素0.05 μg/(kg·min)。术后第3天拔除气管导管，面罩给氧，术后第4天返回普通病房，术后第10天，患者病情稳定出院。

2. 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)近年来有增加的趋势，全国冠心病患者约有1100万人。冠状动脉旁路移植术作为治疗冠心病应用于临床已经几十年，在改善患者生活质量，提高生存率方面具有很好的效果，也积累了很多的经验。本例患者入室时状态良好，开放上肢静脉，局麻下桡动脉穿刺置管，颈内静脉穿刺置管顺利。

开始诱导后生命体征较平稳，当快速给予大剂量顺式阿曲库铵后，心电图显示ST改变，随即ST段弓背抬高，进一步恶化，甚至出现血流动力学不稳定，心搏骤停。虽然术前冠脉造影显示冠状动脉3支存在相应的狭窄，但是在诱导过程中，没有对患者产生刺激反应，给予的麻醉药品中没有严重增加氧耗和降低氧供的药品。外科医生开胸后在冠状动脉根部注射小剂量尼卡地平后，心电图ST段改变有所改善，故考虑为患者之前存在冠脉病变，这次一过性冠状动脉痉挛，从而产生严重的血流动力学改变。

冠状动脉痉挛引起的急性心肌梗死特别危急，需要及时加以处理，临床中引起冠脉痉挛有多种原因，常见的有生理性以及药物引起两大类。冠状动脉痉挛在围术期常常是由于注射抗生素或者肌肉松弛药物诱发引起的，以引起心电图改变和胸痛为主要临床表现，而在麻醉状态下只能通过心电图改变才得以发现。本例患者在麻醉诱导前生命体征较平稳，给予顺式阿曲库铵后出现冠状动脉痉挛的心电图改变。据有关研究表明在冠状动脉出现狭窄的患者，接触相应的触发因素更加容易引起的冠状动脉痉挛。在本例患者中术前存在3支冠状动脉不同程度狭窄，在接触到肌肉松弛药物后出现的冠状动脉痉挛，引起剧烈的血流动力的改变。

Kounis综合征可以发生于任何年龄的患者，据报道70%的患者在40～70岁之间。临床分为3种类型，分别为Ⅰ型发生在冠状动脉正常或接近正常、无冠状动脉疾病易感因素的患者中，炎症介质的急性释放可导致冠状动脉痉挛而不增加心肌酶或冠状动脉痉挛进展为急性心肌梗死； Ⅱ型是指已存在的动脉粥样硬化疾病的患者，炎症介质的急性释放可引起心肌酶正常的冠状动脉痉挛或冠状动脉痉挛伴斑块侵蚀或破裂，表现为急性心肌梗死； Ⅲ型包括药物洗脱支架血栓患者，吉姆萨和苏木精-伊红染色显示存在肥大细胞和嗜酸性粒细胞。

临床上Kounis综合征并非少见，更多是由于临床医生对其病理生理、诊断与治疗缺乏认识，从而导致误诊、漏诊、错诊。本例患者更倾向于Kounis综合征Ⅱ型，经过给予硝酸甘油治疗，同时在冠状动脉根部注射小剂量的尼卡地平缓解冠脉痉挛，患者症状得到很好的缓解。关于给予顺式阿曲库铵引起患者发生 Kounis 综合征国内鲜有报道，近年来有报道提出患者在麻醉诱导中给予顺式阿曲库铵后出现一系列的过敏性休克，从而引发疑似Kounis综合征。

Kounis综合征有效的治疗源于及时的诊断，在治疗过敏性休克同时保障心肌的灌注压降低心肌氧耗。有报道指出，当患者出现Kounis综合征后首先按照急性心肌梗死处理。治疗过敏性休克的首选药物是肾上腺素，而大剂量肾上腺素给予会导致的患者心肌氧耗进一步增加有可能进一步导致心肌梗死，这也是处理过敏性休克与Kounis综合征不同之处。

在本例患者抢救过程中，首先进行抗组胺类药物、皮质类固醇类药物的使用，当处理无效甚至恶化的时候，迅速按照急性心肌梗死处理，一边提高灌注压，给予小剂量硝酸甘油类滴注，当出现室颤后，按照心肺复苏处理，外科医生消毒迅速开胸，在冠脉根部注射小剂量尼卡地平，患者症状才有所缓解，才得以迅速进行体外循环完成手术，患者术后恢复良好，顺利出院。

Kounis综合征目前在国内外文献中鲜有报道，但它并不是一种罕见的疾病，特别是对于存在冠状动脉狭窄的患者。相关指南国内外也缺乏，仍然需要更多的临床病例积累以提供更好的循证证据，为发生相应的急性症状诊断治疗提供更好的依据与帮助，从而减少患者的致残率或者致死率。

来源：任洪梁,欧阳宏良,刘姝.大剂量顺式阿曲库铵麻醉诱导引起疑似Kounis综合征1例[J].麻醉安全与质控,2024,6(04):223-225.