作者：唐国亮,陈学深圳市人民医院产科

宫腔粘连(IUA)也称 Asherman综合征,其形成有多种原因,其中最常见的是医源性子宫内膜损伤,任何对子宫内膜基底层的损伤,均可能导致IUA

[1]。

有研究结果显示,流产后IUA 发生率为19.1%,与宫腔手 术 的 次 数 呈 正 相 关[2]。关 于 剖 宫 产 术 后 导 致IUA 的文献报道极少,临床上罕见。本文通过回顾性分析剖宫产术后发生IUA 的3例患者临床资料,探讨剖宫产术中、术后的预防措施。

1 临床资料

1.1 资料来源 随机选取2018年1月至2022年12月在本院产科行剖宫产术,术中根据病情及术者熟练程度填塞1~6条碘纺纱(7cm×580cm,产品标准号:Q/PA15-2016,卫生标准编号:GB15979)或放置宫腔 Bakri球囊协助止血,术后24~48h拔除碘纺纱,术后24h拔除球囊的240例临床病例,在随访中发现有3例(1.25%)出现IUA。本研究已经过患者知情同意和医院伦理委员会审查(2023第51号)。

1.2 方法 分析3例IUA 患者的既往史、孕期合并症、剖宫产术中及术后并发症等情况,随访至2023年6月20日。探讨剖宫产术中、术后的预防措施。

1.3 分析结果

1.3.1 3例患者一般情况 3例IUA 患者既往均有人工流产等宫腔操作史,且均为高龄产妇,孕期均在本院定期产检,均合并妊娠糖尿病,其中1例血糖控制欠佳。主刀医生均为经验丰富的高年资医生,术中均使用干纱清理宫腔,除胎盘植入外,另外2例术中检查胎盘胎膜完整,术中胎盘剥离面靠近宫颈内口处均有活动性出血,均进行间断缝合数针止血。有剖宫产史的2例患者术中见子宫下段肌层菲薄,而因“社会因素”行剖宫产的患者术中缝合子宫肌层时加行垂直褥 式 缝 合。术 中 宫 腔 填 塞 2~3 条 碘 纺 纱,术 后48h拔除,在围手术期规范使用抗菌药物预防感染。术后常规使用缩宫素20U 静脉滴注2d。见表1。

1.3.2 3例患者术后并发症发生情况 3例患者术中均出现子宫收缩乏力,术后出现产后出血(出血量大于或等于1000mL),出院前有不同程度的贫血,血红蛋 白 为 83~108g/L,术 后 无 高 热 等 感 染 征 象。2例患者分别在术后3、42d复查子宫及双附件彩色多普勒超声(彩超)提示胎盘残留,因患者要求哺乳,未服用米非司酮片或米索前列醇片等促进胎盘排出,仅冲服益母草颗粒(每天3次,每次5g,服用2周),另外1例患者术后复查子宫及双附件彩超虽未提示胎盘残留,术后病理提示胎盘植入,可能存在产后彩超难以发现的少许胎盘残留,后经宫腔镜证实胎盘植入处IUA 最严重。因产后闭经,剖宫产后半年才开始出现相关症状,主要表现为周期性下腹痛、经量少、经期延长、经间期出血、痛经等。经阴道三维子宫及双附件彩超及宫腔镜等检查后,最终确诊为子宫瘢痕憩室、IUA。

1.3.3 3例患者宫腔镜下检查及治疗方案 确诊IUA 后,虽均为育龄期女性,根据症状及有无生育需求等制定治疗方案,其中 1 例 患 者 治 疗 周 期 长 达 2年。见表2。

2 讨 论

随着国家二孩、三孩政策的开放,高龄等高危妊娠孕妇越来越多,常合并多次宫腔操作史、剖宫产史、妊娠糖尿病、前置胎盘甚至胎盘植入、生殖道无乳链球菌感染等,剖宫产术中易出现子宫收缩乏力、产后出血,当前置胎盘附着于子宫后壁时,靠近宫颈内口处往往容易出现活动性出血,需使用合适的缝合方法对局部进行缝合止血,此处子宫内膜则容易受损。间断缝合后,若仍有出血,需填塞碘纺纱或宫腔 Bakri球囊协助止血,虽宫腔 Bakri球囊目前在临床已广泛使用,但因碘纺纱较宫腔 Bakri球囊经济、简单易操作,在临床应用仍较广泛。虽然2种操作均导致宫腔前后壁分离,从理论上讲,这2种常用的临床操作导致IUA 几乎是不可能的。但剖宫产术为Ⅱ类切口,通过宫颈、阴道与外界相通,主要病原菌表面以肠球菌属、B族链球菌为主,深部以革兰阴性杆菌如大肠杆菌、厌氧菌为主,术中行宫腔填塞术的患者,碘纺纱会有小部分填塞在宫颈管内,由于术中操作及术后压宫底等各种原因,会有一小段在阴道上段甚至中下段,极个别患者碘纺纱掉出阴道外,而在宫腔 Bakri球囊放置过程中,会有助手从阴道内牵拉引流管,最后引流管直接固定在产妇大腿根部,而阴道内有定植菌,剖宫产术前并未常规行阴道清洁消毒准备,存在潜在感染风险,容易发生盆腔炎等产褥感染[3-4],可能此原因为IUA 埋下隐患。

一项荟萃分析结果显示,盆腔炎性疾病、吸宫负压和吸宫时间是导致IUA 的危险因素[5]。故既往有宫腔操作史的患者,可能存在不同程度子宫内膜受损伤,易合并胎盘粘连,术中若不仔细检查胎盘,术后容易出现胎盘残留,此3例患者中有2例出现了胎盘残留,和术中情况不符,分析可能原因为术者在台上优先处理子宫活动性出血,对于局部胎盘粘连处可能未能仔细清理干净,检查胎盘、胎膜不够仔细。另外 1例胎盘植入患者产后彩超虽未提示胎盘残留,宫腔镜检查发现粘连最严重的地方为胎盘植入处,因此,减少剖宫产术后胎盘残留显得尤为重要。术后发现胎盘残留后,应采用中西药结合积极处理,如生化汤或益母草颗粒联合米非司酮片或米索前列醇片促进宫腔残留物排出[6-7],也可尝试其他药物治疗[8],减少因胎盘残留导致IUA。严格掌握剖宫产指征,尤其是“社会因素”的初次剖宫产;剖宫产术中胎儿娩出后,采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离胎盘,并用纱布将宫腔内的残余胎膜及血块擦去,减少子宫内膜炎的发生[9];仔细检查胎盘、胎膜是否完整;临床医生应细心操作,充分做好术前准备,做好各种并发症的处理 预 案,避 免 人 为 失 误 及 出 现 因 胎 盘 残 留 所 致 的IUA[10]。

剖宫产手术的专家共识建议,缝合子宫切口时采用双层连续缝合子宫切口,不建议单层缝合,连续单层缝合优于锁边缝合[9,11]。病例1的患者缝合子宫肌层方式为连续缝合加褥式缝合,病例2、3的患者子宫下段肌层菲薄,均合并产后出血、术后贫血,局部可能在愈合过程中存在感染,愈合欠佳,从而形成子宫瘢痕憩室[12-13];而产后月经复潮时间不等,当产后出现月经改变可能归结于产后哺乳或者子宫瘢痕憩室,容易忽视可能存在的IUA[14],需及时完善经阴道三维子宫及双附件彩超检查[15],必要时行宫腔镜检查,根据患者年龄、症状及需求制定个体化治疗方案[16]。

综上所述,剖宫产术中使用碘纺纱或球囊压迫止血是较常用的止血方式,术后胎盘残留很少见,IUA发生率极低。但由于产后闭经等原因,发现时粘连已经比较严重,治疗时间长,减少非医学需要的人工流产,加强孕期宣教,增强孕妇自然分娩的信心,全面开展分娩镇痛,降低剖宫产率,尤其是需要降低“社会因素”等初次剖宫产率,术中尽可能清理干净胎盘、提高缝合技巧,术后及时纠正贫血,促进子宫切口愈合等可能是有效预防措施。但本回顾性研究例数小,仍需大量样本进一步证实。

参考文献略。

来源：唐国亮,陈学琳.剖宫产术后宫腔粘连3例临床分析[J].现代医药卫生,2024,40(17):3058-3060.