作者：高榕荫，张永俊，袁岩，范圣登，江苏省常州市第一人民医院

带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起，此种病毒为嗜神经性，在发疹前、发疹时和发疹后均可伴神经性疼痛，根据病程长短可分为急性期、慢性期和亚急性期。带状疱疹后遗神经痛(PHN)是带状疱疹最常见的并发症，定义为皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛。

据流行病学统计，中国每年约有7.7%人群患带状疱疹，其中29.8%发展为PHN。顽固的PHN严重影响患者的生活质量，增加经济负担。研究表明，急性期疼痛越剧烈的患者发生PHN的风险越高，早期有效的镇痛治疗可降低PHN发生率。因此，本文通过回顾分析临床药师参与1例PHN患者的治疗过程，总结分析其病例特点和治疗方案，旨在为该类患者的临床用药提供一定参考。

1. 病例资料

患者，女性，57岁，身高160 cm， 体质量75 kg， 体质指数29.3 kg/m2，主因“右侧头颈部疱疹伴疼痛1月余”入院。患者1个多月前无明显诱因出现右头颈部持续性刀割样痛，1 d后疼痛区域出现疱疹，疱疹范围不超过前、后正中线。曾至当地医院就诊，经抗病毒、普瑞巴林等药物治疗后，疱疹基本愈合，但疼痛未见缓解，遂至我院就诊。

患者自患病以来，睡眠差，饮食尚可，二便正常。既往有高血压、2型糖尿病病史，血糖控制不佳。查体：T 36.6 ℃，BP 150/92 mmHg， 神清，面部对称，伸舌居中，心肺部听诊无异常。右侧头颈部可见遗留瘢痕、色素沉着(颈C2-4神经支配范围)，触诱发痛明显，无感觉减退，视觉模拟评分法(VAS)评分7分。入院后完善相关检查，血肌酐43 μmol/L，血糖11.9 mmol/L，余无异常。宗氏焦虑评分44分，抑郁评分53分，轻度抑郁。入院诊断：(1)PHN；(2)2型糖尿病；(3)高血压。

患者入院后给予普瑞巴林胶囊150 mg每天2次和曲马多缓释片100 mg每12小时1次镇痛治疗，度洛西汀肠溶胶囊60 mg每天1次改善情绪，并分别辅以注射用鼠神经生长因子、注射用甲钴胺和维生素B1片营养神经，联合三氧大自血和超声引导下周围神经阻滞等综合治疗。

入院第8天，患者爆发痛次数明显减少，VAS评分7分。第9天，患者出现情绪波动、言语急迫，食欲下降，右侧嘴角流涎。第10天，面神经症状逐渐加重，额纹变浅，右眼上下眼睑不能完全闭合，右侧鼻唇沟变浅，右侧口角歪斜、嘴角流涎、鼓腮时漏气，根据House-Brackmann面神经功能分级为Ⅳ级，停用度洛西汀肠溶胶囊。

第15天，患者疼痛性质及部位发生改变，头颈部疱疹区域疼痛明显缓解，但以下颌部跳痛和枕后阵发性紧束样痛为主，VAS评分5分，调整药物治疗方案为普瑞巴林75 mg每天2次，卡马西平100 mg每天3次并逐渐增加至500 mg/d。第23天，患者下颌和枕后区域疼痛改善效果不佳，VAS评分5分，遂将曲马多更换为羟考酮缓释片10 mg每12小时1次。

第25天，下颌、枕后疼痛频次、程度均明显减轻，右侧颜面部感觉麻木，VAS评分3分。查体可见头颈部皮肤色素沉着明显减轻，静止时面部基本对称，用力后闭眼完全，但鼓腮时仍漏气，面神经功能分级为Ⅱ级，较初期面瘫症状明显改善。第29天，患者疼痛明显减轻，VAS评分2分，面瘫症状存在但已明显改善，嘱患者出院后继续服用镇痛和营养神经药物，逐渐减量不可骤停，门诊定期随诊。

2. 讨论

2.1 初始镇痛治疗方案的选择

PHN是常见的一种神经病理性疼痛。研究表明，临床药师积极参与临床治疗团队，提供规范的药学服务可以提高患者用药安全性和有效性，提高医疗质量。回顾本例患者病例特点，中年女性、肥胖，既往2型糖尿病，血糖控制不佳，可能存在末梢神经和微血管病变。从临床表现看，患者疼痛程度剧烈、性质多样，皮损范围广(颈C2- 4)，且存在轻度抑郁，这些均是影响神经病理性疼痛预后的重要因素。因此，针对患者病例特点，制定个体化给药方案及实施药学监护是镇痛治疗方案的重点。

PHN的治疗原则是尽早、足量、足疗程及联合治疗。当单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，应考虑联合用药。前期给予患者普瑞巴林单药治疗疼痛未见明显缓解，因此入院后立即给予联合用药。根据《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》(以下简称“共识”)和2015年国际疼痛学会对神经病理性疼痛药物治疗的推荐，曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体达到镇痛作用，因而对神经病理性疼痛的治疗具有一定优势。虽然曲马多疗效不如强阿片类，但耐受性好，成瘾性、滥用率低。因此，该例患者在普瑞巴林单药疼痛控制不佳的情况下，联合曲马多镇痛治疗是可选治疗方案。

2.2 镇痛治疗方案的调整

患者入院第23天，VAS评分仍有5分，疼痛缓解<30%。由于弱阿片类药物存在天花板效应，且容易在30～40 d出现耐药，需要更换为强阿片类药物。近年来国际疼痛学界提出“可用低剂量强阿片类药物替代曲马多，即弱化二阶梯”。这一观点在各大癌痛管理指南中已得到广泛认可，所以目前临床上将吗啡剂量≤30 mg/d和羟考酮剂量≤20 mg/d作为二阶梯治疗药物。考虑到患者目前已使用曲马多缓释片23 d且疼痛缓解有限，临床药师建议将曲马多调整为羟考酮缓释片10 mg每12小时1次给药，6 d后患者疼痛情况改善明显。

2.3 药物不良反应的药学监护

患者入院第9天时出现了明显的精神状态改变，临床药师考虑是否与药物引起有关。根据5项原则来评估药物与不良反应之间的因果关系，该患者出现精神症状与治疗时间上有合理的先后关系，出现的不良反应与药品说明书一致，停药后症状好转，因此临床药师考虑可能是曲马多和度洛西汀之间的药物相互作用引起的5-羟色胺综合征。

曲马多可同时作用于μ阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体发挥药理作用，而度洛西汀是选择性的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，两者合用大大增强了机体5-羟色胺能系统。有文献报道患者前期接受的三氧大自血治疗也能提高机体5-羟色胺水平。经查询Uptodate相互作用数据库，曲马多与度洛西汀间的相互作用级别为C级(monitor therapy)。因此，临床药师建议立即停用度洛西汀，并继续观察患者精神状况，给予心理疏导和药学监护。

2.4 镇痛治疗方案的回顾性分析与思考

针对该例病例进行回顾性分析，提出两点思考。

(1)神经敏化是神经病理性疼痛难治的重要原因之一，因而早期的疼痛控制对于神经痛尤为重要。弱化二阶梯是否同样适用于中度神经痛患者，优于传统三阶梯理念?临床药师对曲马多和羟考酮用于PHN的治疗展开了详细的循证分析。

首先，2016年我国“共识”推荐PHN二线治疗药物包括阿片类和曲马多，提及曲马多疗效不及羟考酮，但胜在耐受性和双重作用机制，关于二者的推荐并无优先区分。

其次，2004年美国神经病学会相关实践指南提出羟考酮(Ⅰ类证据)和曲马多(Ⅱ类证据)可缓解PHN，但在推荐列表中仅提及前者。而2010年欧洲神经病学会联盟(EFNS)相关指南也明确指出羟考酮对PHN疗效确切(证据级别A)，但在一项Ⅰ类试验中曲马多是无效的(证据级别A/B)。EFNS推荐意见也明确提出强阿片类可作为PHN的二线治疗药物(证据级别A)。由此可见，曲马多用于治疗PHN的证据级别是不如强阿片类。但是关于二者治疗PHN的直接临床研究数据匮乏，尚需进一步开展临床试验探讨，这也是我们需要继续深入探讨的问题。

(2)患者入院初期VAS评分7分，已达到重度疼痛的范畴，是否已具有使用羟考酮的用药指征?根据韩国疼痛学会和加拿大发布的阿片类药物治疗慢性非癌痛指南中推荐轻至中度非癌痛患者一线用药可用曲马多，而重度疼痛应首选吗啡和羟考酮。因此，从该例患者的疼痛程度考虑也有使用羟考酮镇痛治疗的指征。

来源：高榕荫,张永俊,袁岩,等.临床药师参与难治性带状疱疹后遗神经痛患者1例治疗的药学实践[J].临床合理用药,2024,17(22):138-140.