作者：饶慧，卢娇兰，周欢，李雄等，江汉大学医学部，华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院妇科

子宫内膜癌（endometrial carcinoma）又称子宫体癌，是发生于子宫内膜的一组上皮性肿瘤，发病率居女性生殖器官恶性肿瘤第2位[1] 。中肾样腺癌（mesonephric-like adenocarcinoma，MLA）于2016年首次被报道，是一种主要发生于子宫内膜和卵巢的特殊类型腺癌，因其组织形态、免疫表型和分子特征等方面与中肾腺癌（mesonephric adenocarcinoma，MA）类似，特此命名[2] 。2020年MLA纳入第5版世界卫生组织女性生殖器官肿瘤组织病理学分类[3] ，约占子

宫内膜癌的1%[4] 。MLA组织起源不明，目前有两种主流假说：一部分学者认为其直接来源于米勒管；另一部分学者发现其与米勒管肿瘤共存，认为其可能来源于米勒管肿瘤[5] ，关于该病的组织来源需进一步研究。现报道1例华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院（我院）收治的子宫内膜MLA累及宫颈管间质的患者的诊疗经过。

1病例报告

患者女，64岁，因阴道流液2次，不规则阴道出血20余天，于2022年11月16日至我院妇科就诊。患者平素月经规则，50岁绝经，孕1产1，自然分娩。自诉2年前无明显诱因出现阴道流液1次，呈淡黄色，有异味，量少，未行诊治，后自行好转。

2022年10月24日再次出现大量阴道流液，呈黄色，随后开始出现阴道出血，量多，呈鲜红色，无血块，未经处理，1 d后出血逐渐减少，呈淡红色血水样。患者未行治疗，阴道出血持续20余天未净，量少于以往月经量，无头晕、心慌，无同房出血等不适。2022年10月26日我院子宫附件彩色超声示：子宫肌层质地不均，宫腔积液（1.9 cm×0.5 cm），双侧附件区未见明显异常，盆腔未见积液。妇科检查：外阴已婚式，尿道口可见一大小约0.5 cm×0.5 cm新生物，阴道畅，可见少许血液来自宫口，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质中，活动度可，无压痛，双侧附件区未及明显异常。

入院查血常规、凝血常规、肝肾功能、电解质、输血前检查、梅毒螺旋体特异性抗体、肿瘤标志物糖类抗原125（CA125）、宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）及人乳头瘤病毒（HPV）未见明显异常。CA19-9：56.65 U/mL（升高，↑）。2022年11月18日行宫腔镜检查术，镜下见：宫腔体积增大，子宫内膜杂乱，可见粗大腺体开口处异形血管；宫腔后壁、前壁及侧壁均可见灰白色新生物，似累及子宫肌层，双侧输卵管开口遮蔽；宫颈管形态正常，未见新生物。术后病理检查：（宫腔新生物、诊刮组织）高级别腺癌，结合镜下形态及免疫标记，符合子宫内膜样癌[国际妇产科联盟（International Federation ofGynecology and Obstetrics，FIGO）3级]伴局部鳞状分化。免疫组织化学示：配对盒基因-8（paired box gene-8，Pax-8）、波形蛋白（Vimentin）阳性，广谱细胞角蛋白（pan-cytokeratin，PanCK）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）大部分阳性，CK7部分阳性，P53野生型，P16斑驳阳性，K903、钙结合蛋白（Calretinin）局灶阳性，P63少许阳性，雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）极少许阳性，CK20、天冬氨酸蛋白酶A（NapsinA）、肝细胞核因子-1β（hepatocyte nuclear factor-1β，HNF-1β）、白细胞分化抗原15（cluster of differentiation，CD15）、抑制素α（αinhibin）阴性，CD10间质阳性，β-连环蛋白（β-catenin）膜浆阳性，Ki-67标记指数（Ki-67 labeling index,Ki-67 LI）热点区约50%。

2022年11月23日继续完善相关检查：下腹部/盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫+增强示：子宫体占位病变，累及宫颈间质，考虑子宫内膜癌Ⅱb期（见图1）。全腹部多排CT平扫+三维重建示：轻度脂肪肝；左肾盂低密度灶，需鉴别肾盂旁囊肿与肾积水及肾肿瘤；子宫体积饱满，宫腔密度不均。经阴道子宫附件彩色超声示：子宫增大（相对性）；子宫底和子宫体后壁子宫内膜局限性不规则明显增厚，质地不均，血流较丰富，考虑为子宫内膜癌，侵犯局部肌层＞1/2，宫颈多发囊肿，右侧卵巢萎缩，未见异常显示，盆腔未见明显积液。告知患者及家属目前检查提示子宫内膜恶性肿瘤，建议限期手术，患者及家属要求手术治疗。完善相关检查，无明显手术禁忌证，于2022年12月1日行经腹筋膜外全子宫切除术+双侧卵巢动静脉高位结扎术+双侧输卵管卵巢切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术+盆腔淋巴结清扫术，留腹腔冲洗液送病理检查。术后标本：子宫增大似孕1个月大小，肌层稍厚，质地僵硬，切开可见宫腔少许血块，内膜广泛异常，呈颗粒样改变，病灶至宫腔下段，未达宫颈内口，以后壁及左侧宫角部尤为显著，左侧宫角部肉眼见似侵犯子宫肌层1/2；双侧输卵管卵巢外观未见明显异常；双侧各组盆腔淋巴结组织及腹主动脉旁淋巴结组织未见明显异常。术后病理检查：①（腹腔冲洗液）镜下呈血细胞背景，可见淋巴细胞、中性粒细胞，未见肿瘤细胞。②子宫内膜高级别腺癌，结合镜下形态及免疫标记，符合MLA，侵犯深肌层（＞1/2肌层），并向下侵犯宫颈管间质，可见脉管内癌栓，未见明确神经侵犯（见图2）；免疫组织化学示（见图3）：Pax-8、Vimentin阳性，GATA结合蛋白-3（GATA binding protein-3，GATA-3）大部分阳性，甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）、CD10少部分阳性，ER、CK7、Calretinin、K903局灶阳性，P16斑驳阳性，错配修复蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2阳性，PR、WT1基因（Wilms tumor gene 1，WT1）、HNF-1β、NapsinA阴性，P53野生型，Ki-67 LI热点区约40%。特殊染色：PAS阳性。③慢性子宫颈炎伴鳞状上皮化生及潴留囊肿形成。④双侧输卵管、卵巢未见癌累及。⑤双侧韧带切缘未见癌累及。⑥淋巴结（腹主动脉旁）10枚、（左侧盆腔）10枚、（右侧盆腔）9枚均未见癌转移。诊断：子宫内膜MLAⅡ期。术后行5个周期紫杉醇+卡铂化疗，定位并勾画靶区行1个疗程盆腔放疗（45 Gy/1.8 Gy/25F）和1次阴道残端后装近距离放疗（12 Gy/6 Gy/2 F）。治疗结束后自2023年6月10日随访至2024年4月10日，未见疾病复发转移。

2讨论

MLA较为罕见，临床表现及影像学检查无特殊性，且病理结构模式与其他肿瘤有重叠，因此诊断较为困难，容易漏诊。通过活检、刮宫术或宫腔镜取少许内膜组织进行病理检查时，可因取材不足或取材部位选取不当等问题产生诊断误差，仅少数病例被正确诊断[5-6] 。因此为确保诊断的准确性，需手术医生及病理医生互相配合，提高警惕。

2.1诊断子宫内膜MLA好发于绝经后女性，发病年龄28～91岁，平均诊断年龄为60岁[7] 。常以绝经后阴道出血为首发症状，伴有阴道异常排液、腹部疼痛等不适，CA125、CA19-9和人附睾蛋白4等血清肿瘤标志物可升高，经彩色超声、盆腔CT和MRI等检查发现子宫占位性病变，直径1.0～14.0 cm不等，并伴有不同程度的子宫肌层受累[8] 。该病侵袭性较强，容易复发和转移，最常见的远处转移部位为肺部，少数病例可见肝转移[9] 。由于其临床表现及检查结果无特异性，术前诊断较为困难。常规组织病理学检查为诊断的金标准。子宫内膜MLA大部分起自子宫内膜，并向深肌层浸润。镜下可见多种组织形态，如腺管状、小管状、乳头状、网状和实性等，以小管状及腺管状最常见，特征性病理改变为管腔内嗜酸性胶冻样物质[10] 。免疫组织化学常表现为GATA-3、TTF-1及CD10阳性，P53野生型，ER、PR大部分呈阴性表达，少部分病例ER呈阳性[11-12] 。其中GATA-3、TTF-1的敏感度和特异度较高，达90%以上[13] ，常呈不均一表达，并存在反向表达模式[11] ，故联合使用GATA-3、TTF-1可减少误诊和漏诊的可能。绝经后女性为子宫内膜癌的高发人群，妇科医生对该类患者进行诊治时应提高警惕。本例患者因绝经后阴道出血、流液就诊，初次手术行宫腔镜检查，术后病理检查提示子宫内膜样癌。二次手术行根治性手术，组织病理学检查镜下见管状、乳头状结构及管腔内嗜酸性胶冻样分泌物，免疫组织化学表现为GATA-3和TTF-1呈反向染色模式，为子宫内膜MLA的特征性病理改变。两次病理检查结果产生的差异考虑取材部位不当、取材不足或因该病较罕见缺乏相关经验而造成的诊断误差，提示医生在手术操作中以及病理诊断时需提高警惕。

2.2鉴别诊断因其与MA具有相似性，故需与MA相鉴别。MA原发于宫颈及阴道壁，病变周围存在中肾残件或增生，缺乏米勒管源性肿瘤相关分子改变[14] 。

MLA起源与米勒管密切相关，可与米勒管源性病变合并存在，因此还需与米勒管源性恶性肿瘤如低级别子宫内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌及癌肉瘤等相鉴别[12] 。通过疾病的原发部位、组织学形态以及免疫表型等可进行区分。转移性癌如结直肠癌、肺腺癌、甲状腺癌、神经内分泌癌及乳腺癌等结合影像学检查，确定肿瘤原发部位，了解既往病史，通过免疫学和分子检测方法诊断。

2.3治疗子宫内膜MLA大部分发现时已处于疾病晚期，疗效尚不确切，目前尚无特异性的治疗方案。综合既往病例，该病以手术治疗为主，行全子宫＋双侧附件±腹主动脉旁及盆腔淋巴结清扫±种植或转移灶切除，部分患者术后辅以放化疗或激素治疗等[9] 。目前研究表明，几乎所有患者诊断后均行手术治疗，化疗常选择紫杉醇联合卡铂，且反应较好[15] 。

对于Ⅰ～Ⅱ期高风险特殊病理组织类型的子宫内膜癌，考虑行盆腔外照射放疗；对伴有阴道切缘阳性或癌灶边缘距切缘较近或宫颈间质受累者，加用阴道后装近距离放疗[16] 。但由于该病较为罕见，目前报道的病例较少且随访时间较短，辅助放化疗的最佳方案和疗效仍未知。但有文献报道1例早期子宫内膜MLA患者手术治疗后未行放化疗，3年后发现盆腹腔转移灶[17] 。而3例早期患者术后行辅助放化疗后长期存活，随访期间未发现转移[18] 。由此可见，对于早期MLA患者，术后也需积极进行辅助治疗。

本例患者共行两次手术，初次手术行宫腔镜检查，术中怀疑恶变可能，选取部分典型组织送病理检查提示子宫内膜样癌。遂二次手术行经腹筋膜外全子宫切除术+双侧卵巢动静脉高位结扎术+双侧输卵管卵巢切除术+腹主动脉旁淋巴结切除术+盆腔淋巴结清扫术。术后病理检查提示子宫内膜MLA累及宫颈管间质，根据2023年FIGO子宫内膜癌分期标准[19] ，本例符合子宫内膜MLAⅡ期。作为子宫内膜癌的一种特殊病理组织类型，因其侵袭性较强，易复发转移，需积极进行辅助放化疗，疾病早期即进行辅助治疗可延长患者的生存时间。综合评估患者病情后，术后1个月开始进行辅助治疗，行5个周期紫杉醇联合卡铂化疗、1个疗程盆腔外照射放疗和1次阴道残端后装近距离放疗，截至末次随访时间2024年4月10日，未见疾病复发及转移。但考虑到随访时间较短，辅助放化疗的疗效暂未知，后期需继续对患者进行随访，以做到早发现、早诊断及早治疗，延长患者的生存时间。

综上所述，子宫内膜MLA是一种罕见的妇科恶性肿瘤。临床表现及影像学检查与子宫内膜其他类型癌症相似，极易混淆，常于病理检查时发现，需特别留意，以防漏诊。其典型病理改变为管腔内嗜酸性胶冻样物质，免疫组织化学显示GATA-3和TTF-1呈反向染色模式。虽然目前暂无最佳治疗方案，但由于该病较易复发转移，一经确诊需尽早手术治疗，并积极行辅助治疗，且需密切随访，以便早期发现疾病复发及转移情况，尽早处理，以延长患者的生存时间。

参考文献略。

来源：饶慧,卢娇兰,周欢,等.子宫内膜中肾样腺癌累及宫颈管间质一例[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2024,43(05):410-414.