作者：刘宗伟，穆德勇，李运松，出良钊，贵州医科大学附属医院神经外科

1. 病例资料

20岁女性，因停经9个月于2022年10月12日入院。2个月前，病人入院检查显示性激素六项中泌乳素增高（1787.00m IU/L），其余激素水平均降低；另外，血清人绒毛膜促性腺激素未见明显异常。体格检查：神志清楚，四肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常；未发现其他神经系统阳性体征。

入院颅脑MRI平扫及增强显示：鞍上、左侧丘脑、侧脑室壁及基底节区内异常信号影，较大的范围约28 mm×24mm，边界尚清楚，形态欠规整，呈稍短T1、稍长T2信号，其内见结节状长T2信号影；增强扫描呈不均匀强化，病灶与垂体分界不清楚，垂体柄显示不清楚（图1A～C）。

血清皮质醇水平：8:00为1.70μg/dl，16:00为1.52μg/dl。血清甲状腺素水平为41.66 nmol/L，游离甲状腺素水平为5.23 pmol/L。术前诊断垂体功能减退，术前12 d给予醋酸泼尼松替代治疗。于2022年10月27日行神经内镜下颅底病变切除术，术中见病变组织与周围结构粘连较紧密，切除少量病变以进行病理检查。术后病理结果（图2）：送检组织内见异型细胞团巢，免疫组化染色显示肿瘤细胞：Vim(+)，CD117(+)，OCT-4(+)，PLAP(+)，SALL4(+)，CK(-)，CD3(-)，CD20(-)，CD30(-)，EMA(-)，GFAP(-)，Ki-67（约90%+），提示为无性细胞瘤。术后继续醋酸泼尼松替代治疗并加用左甲状腺素钠治疗。术后10 d，垂体MRI显示：鞍上不规则团块状异常信号影，呈等T1、等/稍长T2信号影，信号欠均，边界较清楚（图1D）。

术后第6周开始“全脑+全脊髓”普通放射治疗，DT 30 Gy×15次（5次/周）。随后开始“全脑加量”普通放射治疗，DT 24 Gy×12次（5次/周）。放疗至DT 46Gy×23次后复查头颅MRI显示：鞍上占位较前明显缩小（图1 E～H）。

复查血清促肾上腺皮质激素（8:00)<1.00 pg/ml，三碘甲状腺氨酸0.53 nmol/L，甲状腺素39.10 nmol/L，游离三碘甲状原氨酸1.50 pmol/L，游离甲状腺素4.59 pmol/L。放射治疗完成后3个月，复查MRI，鞍区未见明显结节、肿块影（图1I～L）；复查性激素六项中泌乳素为1536.00 IU/L，其余激素水平仍低于正常值；另外，血清游离甲状腺素水平为8.44pmol/L。病人继续醋酸泼尼松及左甲状腺素钠替代治疗，但月经仍未恢复。

图1 颅内原发无性细胞瘤伴继发性闭经病人手术前后及放疗后影像表现。A～C.术前MRI增强见鞍上较大异常信号影，呈不均匀强化，病灶与垂体分界不清；D.术后10 d复查MRI示鞍上术后改变，鞍上见不规则团块状异常信号影，呈等T1、等/稍长T2信号影，信号欠均，边界较清，大小约26 mm×28mm×36 mm;E～H.放疗至DT 46 Gy×23次后复查MRI示鞍上占位明显缩小；I～L.放疗完成后3个月复查MRI示鞍区未见明显结节、肿块影，垂体局部强化信号欠均

图2 无性细胞瘤术后病理表现（HE染色，×200)

2.讨论

无性细胞瘤是卵巢常见的恶性原始生殖细胞肿瘤，约占所有卵巢恶性肿瘤的2%。性腺外生殖细胞瘤通常发生在中线位置，如纵隔、腹膜后、大脑的松果体和鞍上区域。原发性颅内生殖细胞肿瘤是一种罕见的肿瘤，主要发生在青少年，大多数病人的年龄在20岁以下。颅内生殖细胞瘤的临床症状取决于肿瘤的大小和位置。

松果体生殖细胞肿瘤因其常引起颅内压升高，故病人多表现为神经系统症状。鞍上生殖细胞肿瘤常伴有内分泌异常，如尿崩症、生长迟缓、性早熟、继发性闭经等。本文病例出现继发性闭经、垂体功能减退及泌乳素升高，这些症状可能与肿瘤侵犯鞍上压迫垂体有关。

无性细胞瘤治疗的重点是降低复发率和延长生存期。颅内生殖细胞瘤有可能通过放射治疗治愈，单独放疗后5年的生存率高达90%。目前，颅脑脊髓放疗、全脑室放疗、全脑放疗逐渐取代局部放疗，但由于认知功能障碍和激素功能紊乱等放疗后遗症，故减少辐射剂量是必要的。因此，越来越多的医疗中心采用顺铂化疗联合放疗，与单独放疗相比，放化疗联合方案可提高疗效，减少放疗剂量和放疗靶区，进而减少放疗后遗症。

颅内原发性无性细胞瘤临床少见，目前尚缺乏高级循证医学证据以指导其诊治，常借鉴颅内生殖细胞瘤的治疗经验。鞍上无性细胞瘤病人早期正确诊治对后期激素紊乱的治疗非常重要，如果治疗不及时，激素紊乱有可能会持续一生。

本文病例放疗结束后3个月复查MRI显示肿瘤组织消失，符合此类肿瘤对放疗敏感的特征，但垂体内分泌功能及月经尚未恢复，很可能与未及时正确诊治从而影响垂体功能恢复有关，同时也不排除可能是放疗对垂体的辐射损伤。

来源：刘宗伟,穆德勇,李运松等.颅内原发无性细胞瘤伴继发性闭经1例[J].中国临床神经外科杂志,2024,29(01):60-62.