作者：王京，刘博虎，钱晓敏，岑键昌，昆明市第一人民医院神经外科；张小冉，昆明医科大学第二附属医院重症医学科；谢仁华，昭通市第一人民医院脑血管科；何维曜臻，昆明市第三人民医院超声科

锁骨下动脉狭窄在普通人群中的发病率为1.9%，在住院患者中的发病率为7.1%。锁骨下动脉闭塞常会出现椎基底动脉供血不足及同侧上肢缺血的症状，随着血管介入材料和技术的发展，血管腔内成形术已成为治疗锁骨下动脉闭塞的主要方法。

血管腔内成形术虽然具有创伤小、恢复快、疗效好等优点，但亦存在穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动-静脉瘘等并发症，其中胸主动脉夹层相对罕见，其是血管腔内成形术治疗锁骨下动脉狭窄的一种严重并发症，术中造影发现锁骨下动脉破裂后应立即使用覆膜支架修补破裂的动脉。本文报道1例覆膜支架治疗左侧锁骨下动脉狭窄球囊成形术致主动脉夹层患者并复习相关文献。

1.临床资料

患者，66 岁，男性，因“反复头晕9 年，再发加重4 个月”于2021 年12 月14 日入院。患者9 年前开始出现反复发作性头晕，表现为头重脚轻、站立不稳，程度不重，可耐受，未进行诊治。近4 个月来头晕症状逐渐加重，头晕发作时不敢行走，持续数秒逐渐缓解，体位改变时加重。

头颈部CT 血管造影检查（图1）显示，左侧锁骨下动脉起始部附壁血栓，管腔中度狭窄。入院后第2 天在局部浸润麻醉下行经股动脉插管全脑血管造影术发现，左侧锁骨下动脉起始部重度狭窄，狭窄近端正常血管直径X1=9.56mm，狭窄远端正常血管直径X2=8.63 mm，最狭窄处直径X3=2.3 mm，根据椎动脉支架试验（vertebral artery stenting trial, VAST）程度计算公式[（X1+X2）/2-X3]/（X1+X2）×100%得到狭窄程度为37.4%，见图2。

造影后每日给予患者阿司匹林肠溶片100 mg、硫酸氢氯吡格雷75 mg 进行抗血小板聚集治疗，给予阿托伐他汀钙片20 mg 进行稳定斑块治疗。服用1 周药物后在局麻下行球囊成形术、支架置入术：6F导引导管系统置于左侧锁骨下动脉开口处，再次造影测量狭窄段长度约1.8 mm，微导丝顺利通过狭窄段，到达左侧肱动脉。把PTA 球囊交换到狭窄部位，再次造影明确球囊位置（图3）后缓慢充盈球囊，扩张狭窄部位。

造影显示狭窄较前有所改善，撤出球囊，将颈动脉支架（Wallstent 支架）交换到病变部位，造影准确定位后释放支架，再次造影，狭窄部位血管腔接近正常血管腔直径。标准正侧位造影显示颅内供血正常，左侧椎动脉正向供血。患者突然出现剧烈胸背部疼痛、咳嗽。撤出系统后再次主动脉弓造影发现支架近端处造影剂外渗至胸主动脉壁，见图4。

考虑形成锁骨下动脉-胸主动脉夹层，破口位置位于支架近端下缘。间隔10 min 后再次造影，仍有造影剂外渗至胸主动脉壁，见图5。

确认主动脉夹层形成，更换10F 动脉鞘，260 cm 加硬交换导丝置于左侧肱动脉，将血管覆膜支架（FVL10040）输送到位，确认位置后释放支架覆盖破口，支架前端不影响椎动脉起始部，末端平齐于锁骨下动脉起始部，再次造影无动脉造影剂持续渗出。间隔10 min 后再次行主动脉造影，锁骨下动脉血流正常，锁骨下动脉-胸主动脉夹层无进展改变，见图6。

术后第2天胸部增强CT证实主动脉夹层（主动脉弓及降主动脉）为Stanford A型，见图7。术后第8 天再次行胸部增强CT 复查提示主动脉弓、降主动脉壁间血肿并少量出血。2022年6 月患者再次复查行造影检查，主动脉造影，主动脉夹层未显影，左锁骨下动脉起始部无造影剂外渗，如图8。

2.讨论

血管腔内成形术治疗锁骨下动脉狭窄具有成功率高、手术并发症少的特点。其手术相关并发症的发生率＜3.4%，主要包括手术通路并发症、缺血性脑损害、高灌注综合征和被治疗目标动脉损伤。虽然罕见，但主动脉夹层是血管腔内成形术治疗锁骨下动脉狭窄的一种严重的并发症，迄今很少有病例报道。

急性主动脉夹层的症状主要表现为剧烈胸背部疼痛、呼吸困难等，扩张过程中球囊牵拉、支架移位等物理性损害可能会增加手术相关并发症的发生风险。在所有主动脉夹层病例中，医源性因素占5%，与自发性主动脉夹层相比，医源性主动脉夹层的危险因素主要包括老龄、高血压和糖尿病，血管介入治疗中增加主动脉夹层风险的因素还包括偏心性狭窄、重度动脉钙化以及使用过大的球囊。

目前对于医源性主动脉夹层的处理无标准的处理流程。笔者推测手术主要用于广泛主动脉夹层的患者。部分临床研究和病例报道表明，局部的医源性主动脉夹层可以保守治疗，效果良好。关于保守治疗策略的价值，Jonker 等荟萃分析表明，当医源性A型主动脉夹层未进行手术治疗时，死亡率为86%，手术后降低到35%。事实上，手术仍然是医源性A型主动脉夹层患者的主要治疗方法。

这种动脉夹层性并发症在其他几种血管内手术中也有报道，包括颈总动脉支架植入术、主动脉成形术和支架植入术、冠状动脉成形术、肾动脉支架植入术等。所有夹层性损害的靶血管均为主动脉的主干分支或主动脉本身。

于易通等收集933 例急性期主动脉夹层（本病例属于急性期特例）患者进行分析发现，药物保守治疗的患者死亡率明显高于接受手术治疗的患者（12.8% vs. 2.5%，P=0.003），药物保守治疗的患者可能会出现主动脉破裂征象（假腔侧主动脉外壁不连续、胸腔积血、纵隔血肿）、穿通性溃疡、初始内膜破口大、假腔瘤样扩张以及多个假腔，最终导致患者死亡。

本例患者术中出现剧烈胸背部疼痛、咳嗽，为了避免造成严重的后果，术中使用覆膜支架治疗，术后继续给予双重抗血小板（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）治疗，术后3个月后改为阿司匹林100 mg/d 治疗。3 个月后复查造影，患者支架位置固定在位，未见主动脉夹层和锁骨下动脉狭窄，未见造影剂渗出，患者无任何不适。

据文献报道，在主动脉主干分支血管腔内成形术中，医源性主动脉夹层的主要因素包括：①球囊扩张成形过程中球囊对血管的扭矩和剪切力；②反复多次扩张或连续两次扩张间隔时间较短；③长期高血压且控制不良。在血管腔内成形术中，动脉适度地过度扩张可以改善血管的长期通畅情况，因此有人建议，过度扩张20%，或者使用比造影估测的动脉血管腔直径大1～2 mm 的球囊。

有文献报道，高度狭窄和血管成角被认为是增加医源性动脉夹层形成的风险因素。本次报道的病例在球囊扩张后立即发生，因此笔者倾向于第一个因素。左侧锁骨下动脉与主动脉弓成锐角关系，在球囊扩张过程中，球囊对目标动脉壁的扭力及剪切力更大，此时若球囊近端突出于主动脉弓内，则更容易造成锁骨下动脉起始部—主动脉夹层的发生。因此，笔者考虑，在老龄合并高血压、糖尿病以及偏心性狭窄的病例中，在进行球囊成形术时，球囊直径选择狭窄远端血管腔直径的60%～70%可能更为安全。

此外，在球囊突破爆破压后球囊的顺应性会明显下降，故笔者建议在扩张成形过程中尽量避免突破爆破压，若造影证实狭窄远端血流满意的情况下，亚满意扩张似乎是可取的。支架释放后治疗目标动脉仍存在明显狭窄，此时部分术者可能会选择支架内后扩张，在后扩张时，球囊对支架的压迫可能会改变支架原有的形态，从而导致目标动脉的损伤，此时是否进行后扩张是存在争议的，在手术过程中可以根据同时测量双侧上臂血压及血管内超声评价治疗的有效性。

此外，在球囊扩张时，减少球囊的迁移，特别是在完全扩张时，球囊的移位可能会直接导致动脉内膜的物理性撕脱，因此在球囊成形过程中尽量避免球囊移位可能会降低主动脉夹层的风险。因此，笔者建议球囊扩张及压力释放的过程应尽可能的缓慢，以减少球囊迁移及增加血管的顺应性。在撤出球囊时，可待压力完全释放后在球囊负压状态下撤出球囊。

Sailer 等及我国学者田锦林等在病例报道中均认为，当主动脉夹层形成后，若患者无胸痛、呼吸困难等症状表现，无头晕、肢体乏力等颅内血管受影响的表现，可采取保守治疗，动态复查CT 血管造影，主动脉夹层及破口通常可自行愈合，避免更多的医疗补救措施。

如重要脏器血流受累，则各种分型的医源性主动脉夹层都需积极进行手术治疗。笔者在术中采取反复主动脉弓及左锁骨下动脉造影，持续观察造影剂外渗及主动脉夹层的变化，反复造影提示持续的造影剂外渗及主动脉夹层逐渐扩大，破口位于支架近端，因此，在术中笔者决定予锁骨下动脉内再次置入一枚覆膜支架，尝试覆盖破口，事实证明此方法是可行的，当覆膜支架覆盖破口后造影剂外渗随即停止，半年后再次复查造影破口已愈合，无造影剂外渗，主动脉弓造影未见主动脉夹层。这是由于覆膜支架可以起到很好的封堵和支撑作用，主动脉真腔逐渐扩大，假腔逐渐缩小并血栓化，即血管重塑现象。

腔内覆膜支架置入术是使用支架表面的覆膜覆盖患者主动脉夹层远近端，在降低夹层假腔压力的同时稳定其内部的血流动力学；且覆膜支架多是由铂金支撑，以聚四氟乙烯为外膜，增加了支架的扩张强度，可减少夹层的复发；使用合金材料可增强支架的可塑性，减少术后出现移位和血管损伤的情况，避免出现并发症。

陶然等研究显示，术后6 个月时，覆膜支架腔内隔绝胸主动脉真腔较术前扩大、假腔较术前缩小（P＜0.05）。经过相关文献的复习和对该病例的诊治，笔者认为在锁骨下动脉起始部狭窄的球囊成形术中应注意以下几点：①在目标狭窄血管扩张满意的情况下，球囊尺寸的选择应尽量偏小，或再造影证实远端血流满意的情况下进行亚满意扩张；②在球囊扩张过程中，因避免球囊移动，应尽可能避免球囊突入主动脉弓内；③在夹层形成后，动态造影观察造影剂外渗情况及夹层形态改变，确定破口位置，必要时及时调整治疗方案；④术前充分评估患者年龄、动脉硬化危险因素及狭窄类型，充分评估手术风险，做好应急预案。

来源：王京,刘博虎,张小冉等.覆膜支架治疗左侧锁骨下动脉狭窄球囊成形术致主动脉夹层1例——个案报道并文献复习[J].临床医学研究与实践,2024,9(04):40-44.