作者：蓝心，周坤，雍峻，吕洁，史静，贵州医科大学附属医院麻醉科

患者，男，56岁，168 cm， 61 kg， NYHA Ⅱ—Ⅲ级，ASA Ⅳ级，Mallampati Ⅰ级。因“胸闷、咯血2年”入院。2年前开始咯血，间断发作，约半年1次，每次50～100 ml， 近3月来发作2次，最近1次为10 d前，咯血量250 ml。患者平日体力活动差，剧烈活动后感胸闷、气促，休息后好转，日常生活可自理。

既往高血压7年余，未行正规治疗。5年前曾因降主动脉假性动脉瘤行支架置入术。9月前因脑梗死入院保守治疗，自诉恢复可，未遗留明显脑梗死后遗症。查体：一般情况稍差，对答切题，贫血貌，生命体征尚平稳，体温37 ℃，BP 130/80 mmHg(持续泵注硝酸甘油0.3 μg·kg-1·min-1)，RR 19 次/分，HR 100次/分。口唇无发绀，颈动脉搏动无异常。胸骨旁有深压痛，左下肺叩诊实音，可闻及少许湿啰音。心前区无异常搏动，剑突下可闻及收缩期喷射样杂音，桡动脉及足背动脉可扪及。饮食睡眠稍差，大便正常，小便偏少。

辅助检查心肌酶谱：肌钙蛋白T 0.010 ng/ml， N端-B型钠尿肽前体 453.4 pg/ml， 肌红蛋白 21.0 ng/ml。血生化：估算肾小球滤过率 60.35 ml·min-1·1.73 m-2，胱抑素C 1.34 mg/L，肌酐104 μmol/L，尿酸147 μmol/L。心脏彩超：升主动脉内径稍增宽，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流。

胸腹增强CTA示：降主动脉支架置入术后改变，考虑主动脉壁间血肿并穿通溃疡形成，左下肺节段性肺不张合并感染(图1—2)。主要诊断：(1)主动脉弓部瘤并溃疡形成；(2)左下肺节段性肺不张并感染。拟在全身麻醉心肺转流下行“全主动脉弓置换+象鼻支架手术”。

图1 患者入院时胸腹部增强CTA图。注：箭头示降主动脉支架并壁间血肿形成。

图2 患者入院时胸腹部增强CTA图。注： 箭头示降主动脉瘤-支气管瘘形成。

患者入室后面罩吸氧，适度镇静镇痛，咪达唑仑2 mg、舒芬太尼10 μg。局麻下行左桡动脉和左足背动脉穿刺，麻醉诱导：静注咪达唑仑2 mg、依托咪酯12 mg、舒芬太尼20 μg、罗库溴铵 36 mg。诱导成功后行气管插管机械通气，VT6～8 ml/kg， RR 12 次/分，气道压12 cmH2O。建立右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。

生命体征：SpO2100%，HR 72次/分，BP 101/56 mmHg， CVP 10 cmHg。麻醉维持术中采用舒芬太尼0.5～1 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1、2%七氟醚行静-吸复合麻醉，维持BIS 40～60，维持PETCO235～45 mmHg。心肺转流开始后调节麻醉深度和灌注流量维持MAP至55～75 mmHg。

开放升主动脉后，心脏复跳顺利，但恢复机械通气10 min后，气道压升至40 cmH2O，此时检查呼吸回路发现气管导管内有血样液体涌动，立即用纤维支气管镜吸引出活动性出血约2 000 ml，经纤维支气管镜进一步探查发现活动性出血极大可能来自左下肺。考虑到患者出血量太大单腔气管导管无法隔离左肺，可能造成右肺受累，立即予以冰盐水加肾上腺素2 mg稀释至10 ml喷洒支气管，出血稍有减少后随即更换左双腔支气管插管隔离左肺。

患者左侧支气管仍持续吸引出活动性出血，采用1.5倍鱼精蛋白中和肝素后，患者气管内出血缓解不明显，循环需予大剂量血管活性药物去甲肾上腺素0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、肾上腺素0.08～0.15 μg·kg-1·min-1并多通道加压快速输注血液制品维持。手术医师结合胸部CTA及病史考虑患者可能发生主动脉瘤-支气管瘘形成，与家属充分沟通并获得知情同意后予左下肺切除，患者气管内活动性出血终止。

术中持续气管内吸引出活动出血约18 000 ml，失血共计约20 000 ml， 患者血红蛋白降至30 g/L，经输注浓缩红细胞45 U、新鲜血浆2 900 ml、血小板2个治疗量、冷沉淀500 ml， 并予心肺转流自体血500 ml、白蛋白200 ml、晶体6 500 ml、胶体4 500 ml输注扩容补液对症处理后，患者血红蛋白升至83 g/L，在小剂量血管活性药物去甲肾上腺素0.05 μg·kg-1·min-1、肾上腺素0.03 μg·kg-1·min-1泵注下可维持循环：SpO2100%，MAP 65 mmHg， HR 99次/分，CVP 8 cmHg，但术中尿量少，仅为400 ml， 血气分析示乳酸13.4 mmol/L，手术时间8 h。

考虑到患者术中尿少，失血量过大，建议带气管导管入ICU进一步支持治疗。入ICU后，行血液透析及呼吸循环支持治疗，生命体征稳定。术后第3天未使用血管活性药物的情况下生命体征尚平稳，且已出现肢体刺激反应，但患者家属因经济困难非医嘱离院，离院后第3天，患者死亡。

讨论

升主动脉瘤是危及生命的急症之一，未控制的高血压是主动脉瘤最主要的危险因素，且收缩压和脉压差大小可决定瘤样扩张的大小和速度。该患者高血压7余年，未规律治疗，5年前即因降主动脉瘤行介入支架置入术后仍未规律服降压药，术后2年开始周期性咯血，但未及时治疗。结合入院胸腹部增强CTA考虑患者咯血原因为降主动脉瘤侵犯左下肺支气管，当动脉血压波动明显时，降主动脉壁间血肿与支气管粘连部位破裂，血液经支气管咯出。

此次升主动脉瘤的形成与未控制的高血压密切相关，既往的软象鼻技术无法使降主动脉损伤愈合，结合患者病史及影像学检查，本例行全弓置换+象鼻支架手术。支架可以扩张真主动脉腔，恢复真主动脉腔及侧支血管的血流灌注，挤压假腔，促进血栓形成，有利于主动脉壁重塑，减小假腔直径。

本例患者术中发生气管内出血的主要原因为降主动脉瘤-支气管瘘形成，瘤体进行性侵犯了左下肺组织及支气管、与肺组织粘连紧密，在心肺转流期间肝素化后血液呈低凝状态，手术牵拉等影响下导致降主动脉壁破裂、穿孔，而假腔尚未完全封闭造成患者气管内大出血，再次回看患者术前胸部CTA，联合左下肺切除后气管内活动性出血停止即可证实这一点。

本例患者麻醉管理过程有如下几点需要总结与反思：(1)术前访视：关注患者咯血史，尽量明确患者咯血的原因，尤其是对术前胸部CTA的阅片显得尤为重要，通过阅片可知晓咯血的原因，对麻醉管理具有指导意义。(2)术中管理：纤维支气管镜发现活动性出血来源于支气管后，虽积极采取了常规的处理方法，但是活动性出血未止住，此时麻醉科医师应该积极的回看影像资料，必要时紧急多学科会诊，快速找出最可能的出血原因。对于有咯血病史的患者，术中警惕再次出血的风险，备齐抢救物品和药品。术中密切关注生命体征的变化，尤其是呼吸参数的变化，但本例患者可能瘘破裂后出血太快，发生异常的时间窗很短，密切观察有助于提早发现问题。(3)术后管理：该患者术后管理主要是防治大出血和大量输血后的并发症，循环和呼吸支持需持续进行，积极行床旁透析治疗，改善内环境。本例患者因经济困难非医嘱离院后死亡成为本报道的遗憾，因此，预防和识别该类患者大出血，减少大出血带来的并发症是我们需要解决的临床问题。

综上所述，对于该类患者的麻醉管理，术前访视、术中管理、术后随访3个环节紧密联系，术前访视对该类患者尤为重要，有助于明确咯血原因，部位，对术中管理提供正确的方向，因此，对于危重患者，全面的术前访视是麻醉管理成功的首要因素。

来源：蓝心,周坤,雍峻,等.升主动脉瘤患者术中气管内大出血一例[J].临床麻醉学杂志,2024,40(08):892-893.