作者：桑布，旦增，桑杰，尊珠曲宗，洛扎县人民医院外科；齐洪武，联勤保障部队第九八〇医院神经外科

1. 病例资料

50岁男性，因高处坠落伤致头痛头晕伴恶心呕吐0.5 h于2022年6月11日入院。既往体健。入院体格检查：体温36.9℃，脉搏66次/min，呼吸18次/min，血压119/88 mm Hg；意识清楚，GCS评分14分，左侧枕部有一大小约2 cm×1 cm头皮挫裂伤，略有渗血，周边头皮肿胀；双侧瞳孔等大等圆、直径2.5 cm、对光反射灵敏；左侧外耳道有不凝血性液体流出；颈略抵抗；四肢肌力、肌张力正常，腱反射存在，双侧Babinski征阴性。

入院首次头颅CT示左侧侧裂区片状高密度影，左侧颞枕部颅板下气体影，其内夹杂少量硬膜外血肿，右侧颞底硬膜下可见弧形高密度影（图1A～C）。初步诊断：创伤性蛛网膜下腔出血；右侧颞部硬膜下血肿；颅底骨折并左侧脑脊液耳漏；左侧颞枕部硬膜外血肿；左枕部头皮挫裂伤。予以止血、预防感染、止吐等药物治疗，并密切监测生命体征、密切观察病人病情变化。

入院6 h，病人病情变化，头痛加重，继之意识模糊，恶心、呕吐数次。体格检查：体温37.2℃，脉搏88次/min，呼吸12次/min，血压148/96 mm Hg，神志嗜睡，GCS评分7分，左侧瞳孔直径约5 mm、对光反射消失，右侧瞳孔直径3 mm、对光反射存在；右侧Babinski征阳性，左侧Babinski征阴性；颈抵抗。立即复查头颅CT显示左侧颞枕部大面积硬膜外血肿形成，中线明显右移，左侧脑室受压变形（图1D～F）。

病人已出现脑疝征象，故急诊全麻下行开颅血肿清除术。采用左侧颞枕部马蹄形切口，长约25 cm，掀开皮瓣，即见骨面斜行骨折线；手摇钻钻骨孔5枚，线锯锯下骨瓣，见大量暗红色血肿；清除血肿量约80 ml，近横窦处渗血，予以明胶海绵填塞压迫，并骨窗周缘硬膜悬吊；骨窗周缘及骨瓣以骨科克氏针钻孔，骨瓣复位，丝线穿孔固定。

术后病人意识清楚，左侧瞳孔回复，双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏。术后2 h复查头颅CT示左侧颞枕部硬膜外血肿清除彻底，左侧侧裂区未形成血肿，右侧硬膜下血肿并未增大（图1G～I）。术后10 d拆除头皮切口缝线，切口愈合良好。病人恢复良好，术后2周出院。术后6个月随访，GOS评分5分，无任何后遗症。

图1 1例高原地区性急性进展型硬膜外血肿手术治疗前后影像表现。A～C.入院首次头颅CT显示右侧颞底薄层硬膜下血肿，左侧颞枕部颅板下气体影，其内夹杂少量硬膜外血肿，左侧侧裂区片状高密度影；D～F.入院6 h复查头颅CT示左侧颞枕部大面积硬膜外血肿形成，血肿骑跨横窦，中线明显右移，左侧脑室受压变形；G～I.术后2 h复查头颅CT示左侧颞枕部硬膜外血肿清除彻底，左侧侧裂区未形成血肿，右侧硬膜下血肿并未增大

2. 讨论

洛扎县人民医院地处海拔4030米的高原地区，氧含量63%左右。随着西藏经济、旅游业的飞速发展，流动人口基数相应增加，高海拔地区颅脑损伤病例也呈逐年上升趋势。高原颅脑损伤病人会发生严重的低氧血症，脑组织缺氧并存在着组织器官摄取和利用氧的障碍，从而促使脑水肿加剧，引发颅内压力持续增高，造成不可逆的脑坏死。所以，急诊入院的颅脑损伤病人，具有手术指征时，要及早行开颅减压和血肿清除术。

病人的预后最终取决于管理的速度和质量，尤其是在发生不可逆转的脑损伤之前进行确定性手术。然而，创伤前病人的状态、病因和当地的医疗资源对预后是有影响的。一般来说，这种颅脑外科手术只能在拥有一些最佳手术条件措施的专用医疗机构中以最佳方式进行，例如1级或2级创伤中心、专用神经重症监护设施，重要的是全身麻醉，涉及神经麻醉学和多模式监测。

洛扎县人民医院为二甲医院，既往未开展颅脑相关手术，接诊的此类病人大多转诊至山南市或拉萨市医院，但转诊至少需4～5 h，大部分道路是山路，路况复杂，易受地质灾害影响，转运风险极大。近年来，军队和国家卫健委制定了援藏帮扶计划，使县医院初步配备神经外科手术的条件，包括人员培训和手术设备及器材设施。接诊本例病人后，向病人及家属交代颅内情况可能进展，并询问转运意愿，病人及家属要求在县医院继续诊治。

美国脑外伤基金会指南建议，无论病人的GCS评分如何，任何>30 cm3的急性硬膜外血肿都应进行手术处理。该指南还建议在创伤后6～8 h内对非手术病例进行CT复查。症状性急性硬膜外血肿手术治疗的目标是三管齐下：(1)清除血肿以缓解升高的颅内压；(2)控制所有硬膜外来源的出血；(3)防止血液在硬膜外空间重新积聚。与急性硬膜外血肿相关的发病率和病死率是由于血肿扩大并将硬脑膜从颅骨上剥离，从而压迫大脑形成脑疝造成的。

本文病例为进展型硬膜外血肿，且血肿骑跨横窦，出血来源可能为硬膜剥离、撕裂出血和颅骨骨折板障出血等，多出血源同时存在。血肿迅速增大压迫横窦时，造成颅内压进一步增高。术中实际上不需要将硬脑膜清理至光滑，更谨慎的做法是在硬脑膜表面留下一些血凝块残留物，覆贴于出血点，避免引发新鲜出血。另外，可应用明胶海绵贴敷，骨蜡进行骨窗周缘封堵出血，骨窗下尤其是邻近静脉窦的出血，可填塞明胶海绵后行硬膜悬吊止血。高原地区监测血氧饱和度十分重要，可以间接反映大脑缺血缺氧状况，及时控制脑水肿，因此建议术后给予氧气支持。

来源：桑布,旦增,桑杰,等.高原地区急性进展型硬膜外血肿致脑疝1例[J].中国临床神经外科杂志,2024,29(02):126-128.