作者：宋云飞，赵岩，李洪稳，李杨，安秀虎，吴锡金，王莹，杨树源，杨新宇，天津医科大学总医院神经外科；高超，西安市九院神经外科

颈动脉狭窄是高血压、糖尿病、冠心病、高胆固醇血症和吸烟等各种血管危险因素相互作用，造成动脉粥样硬化，出现血管内皮细胞破坏、血小板聚集和血流淤滞，导致颈动脉斑块形成、管腔变窄的一类疾病。根据入院前6 个月内是否发生过颈动脉同侧供血区域短暂性脑缺血发作（transientischemic attack，TIA）或缺血性脑卒中划分为无症状颈动脉狭窄和症状性颈动脉狭窄。依据颈动脉狭窄程度分为：轻度狭窄（<50%），中度狭窄（50%~69%），重度狭窄（70%~99%）。

颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）适合治疗无症状重度颈动脉狭窄，而肝移植术后无症状重度颈动脉狭窄病人临床罕见。2019 年10 月天津医科大学总医院神经外科收治1 例肝移植术后无症状重度颈动脉狭窄病人，顺利完成CEA，术后4 年随访，预后良好。现报道如下。

1. 病历摘要

1.1 基本资料

男，65 岁；因“体检发现双侧颈动脉狭窄2 个月”入院。既往高血压1 级（极高危），2 型糖尿病病史。2005 年因“乙肝、肝硬化”行肝移植手术，术后病理回报：病毒性肝炎，乙型，慢性，静止性肝硬化。免疫组化：乙肝表面抗原（HBsAg++）、乙肝核心抗原（HBcAg+，核/浆型）、丙型肝炎病毒非结构蛋白5（HCV NS5-）。

术后继续给予拉米夫定、他克莫司、熊去氧胆酸药物治疗。入院体格检查：神志清楚，自动睁眼，回答正确，活动从嘱。左侧∶右侧瞳孔=2.5mm∶2.5mm，双侧瞳孔对光反应（+），双侧额纹对称，双鼻唇沟对称，肌张力正常，双侧肌力Ⅴ级，双侧巴氏征阴性。术前检查结果：乙肝表面抗体（HBsAb+），乙肝核心抗体（HBcAb+），乙肝五项其余阴性。丙肝抗体IgG（-），γ-谷氨酰转肽酶192U/L，葡萄糖6.3mmol/L，钙2.07mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。

术前肝功能：谷丙转氨酶20U/L（参考值：5~40），谷草转氨酶18U/L（参考值：8~40）。术前彩超（图1A）：左侧颈总动脉及颈内动脉起始部重度狭窄（70%~99%），流速330cm/s，斑块内可见溃疡形成；右侧颈总动脉及颈内动脉起始部中度狭窄，流速190cm/s。头部MRI（图1B~1D）：未见明确梗死灶。颈部MRA（图1E）：左侧颈内动脉起始部管腔重度狭窄，右侧椎动脉重度狭窄至闭塞。

1.2 手术操作

全身麻醉后，行左侧CEA。常规仰卧位，肩部垫高，头向右偏，连接电生理监护仪，超声定位左侧颈动脉分叉部，在颈部皮肤上标记手术切口。消毒、铺无菌单、局部麻醉，依次逐层切开颈部皮肤及颈阔肌，牵开并暴露胸锁乳突肌，沿胸锁乳突肌前缘分离筋膜，分离、切开动脉鞘，分离颈部各血管分支，以穿带牵拉标记，确认颈动脉斑块所在位置，予肝素4000IU后，依次临时阻断动脉血管（颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉和甲状腺上动脉），沿斑块所在部位纵行切开颈总动脉及颈内动脉，见内膜明显增厚，管腔重度狭窄，斑块质硬，溃疡形成，显微镜下完整切除增生斑块，标本送病理，然后以阿加曲班盐水冲洗浸泡颈动脉内腔，排出空气，以6-0 缝线连续缝合颈动脉切口，打开临时阻断，见血管无漏血，术区止血，铺止血纱，缝合颈动脉鞘。

术中超声探查（图1F）：左侧颈总动脉、颈内动脉血流通畅。皮下留置引流管1 根，接负压吸引瓶，逐层缝合颈阔肌、皮下及皮肤。包扎伤口，术毕。术中出血50ml，麻醉清醒后拔除气管插管返回普通病房。术后当天意识清楚，生命体征平稳。1.3 术后复查及随访术后复查颈动脉MRA（图1G）：左侧颈总动脉、颈内动脉血流通畅。术后病理提示：颈动脉粥样硬化性斑块。术后肝功能结果：谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶22U/L。住院10d 后病情好转，步行出院。出院后6 个月（图1H）、4 年（图1I）门诊随访，颈动脉狭窄未复发。

图1 肝移植术后无症状重度颈动脉狭窄1A 术前颈动脉彩超提示左侧颈内动脉重度狭窄1B~1D 术前MRI 序列（DWI 序列、T1序列、T2flair 序列）未见新发梗死及出血灶1E 术前颈动脉MRA提示左侧颈内动脉重度狭窄1F 术中彩超1G 术后复查颈动脉MRA，左侧颈内动脉斑块剥脱后，血流通畅1H 术后6 个月门诊复查颈动脉彩超提示血流通畅1I 术后4 年门诊复查颈动脉彩超提示血流通畅

2. 讨论

据统计：脑卒中发病人数1370 万/年，死亡人数550 万/年，是人类第二大死因和第三大致残原因。缺血性脑卒中在脑卒中占比高达80%，而20%颈动脉狭窄与其密切相关。动脉粥样硬化是颈动脉狭窄的主要病因，其余病因包括：炎症性动脉炎、颈动脉迂曲、纤维肌性发育不良和颈动脉夹层等。

血流动力学、细胞代谢和遗传等因素共同作用于颈动脉分叉处，使血管内皮细胞受损、氧化应激、脂质沉积，促使颈动脉粥样硬化性斑块形成。颈动脉狭窄病人易发生缺血性卒中，且随着颈动脉狭窄程度增加而风险递增。无症状重度颈动脉狭窄病人是颈动脉血运重建术的适应证，可预防缺血性脑卒中。颈动脉血运重建术是指CEA和颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS），两者均可预防脑卒中。

著名的颈动脉内膜剥脱术与支架试验（CREST）随机双盲对照结果表明：随访4 年和10 年后两种治疗方式（CEA、CAS）在术后30d 内死亡、卒中和心肌梗死或365d 内同侧卒中的主要复合终点无显著差异，但在围手术期CEA发生心肌梗死风险更高，CAS 发生脑卒中风险更高。治疗终末期肝病的最有效手段是肝移植。

随着医学技术迅猛发展和医学材料不断迭代，肝移植技术已有长足进步。病人术后5 年生存率已达70%~85%，但术后并发症发生率为14%~35%，仍是影响病人生存质量和移植肝长期存活的重要危险因素。肝移植创伤大、风险高、操作时间长、术中出血多，且病人术前肝功能差，多合并消化道出血、严重感染、肝肾综合征和肝性脑病，所以术后并发症发生率高。

肝移植术后常见并发症：原发性移植物无功能、术后出血、血管并发症、胆道并发症、代谢并发症、肾功能不全与肾功能衰竭以及其他并发症。急性肾损伤是肝移植术后最常见并发症，可使病人短期及长期预后恶化。

移植术后肾毒性药物的使用，可明显增加急性肾损伤的风险。颈动脉CTA、DSA以及介入手术中使用的碘造影剂通过肾脏排泄，可能导致肝移植术后病人急性肾损伤。因此，本团队选择颈动脉彩超和MRA 作为本病例诊断和随访的影像学检查方法。颈动脉彩超快速、经济、准确率尚可，可作为肝移植术后病人门诊筛查及随访手段；颈部MRA 对于颈动脉狭窄的敏感度、特异度更高，可作为肝移植术后病人术前评估的手段。

无症状颈动脉狭窄是因为动脉粥样硬化导致的颈动脉局部血管狭窄，而肝移植通常是由于肝硬化、肝癌等原因导致的严重肝脏功能衰竭而进行手术。虽然肝移植的病因与颈动脉狭窄的病因完全不同，且这两种疾病同时发生较为罕见，但肝移植病人可能同时存在动脉粥样硬化等心血管疾病的危险因素，从而增加发生颈内动脉狭窄的可能性。

针对二者同时发生的概率或潜在关联性研究目前较少，需要更多的临床研究探讨该问题，以了解二者之间是否存在更深层次的关联性。目前无症状颈动脉狭窄病人通过药物治疗的卒中或死亡风险远低于CAS 或CEA 的风险。英国一项人群研究和加拿大一项卒中预防门诊人群研究均显示：无症状颈动脉狭窄病人每年的卒中或死亡风险为0.5%，远低于CEA或CAS 的风险。

这一发现在MARKUS 等无症状颈动脉栓塞研究（Asymptomatic Carotid Embolism Study，ACES）中得到证实。但在无症状颈动脉狭窄的病人中，约10%病人可从手术干预中受益，如超声提示斑块溃疡，高分辨MRI 显示斑块内出血，以及PET-CT成像显示动脉炎症。本病例颈动脉彩超提示斑块溃疡，适合手术治疗。CEA 和CAS 均可降低无症状病人的长期卒中风险。

关于围手术期结果，最近一项对3901 例随机接受CEA（n=1585）或CAS（n=2316）治疗的无症状颈动脉狭窄病人的荟萃分析表明：CAS 围手术期卒中风险明显高于CEA（分别为2.6% 与1.3%，P=0.04）。主要原因是CAS 后轻微卒中发生率高于CEA（分别为2.2%与1.0%，P=0.05），CEA和CAS 在死亡、主要卒中、同侧卒中和心肌梗死方面的发生率相当。

无症状重度颈动脉狭窄病人，其颈动脉长期脂质沉积、炎症刺激和内膜增生，纤维化严重，动脉管壁顺应性相对较差，回缩力较轻度、中度颈动脉狭窄病人大，支架置入后若不能达到预期动脉扩张效果，此时再采取CEA，无疑增加手术时间、成本，浪费医疗资源。

重度颈动脉狭窄病人的颈动脉斑块体积较大，斑块内部易形成脂质核心、坏死或小血管，斑块纤维帽脆弱，导致斑块易损性增加、稳定性降低，CAS 操作不当可引起斑块破裂、栓子脱落等意外发生而引起脑卒中。CEA切除颈动脉斑块，没有使用任何植入物，彻底解决颈动脉狭窄问题；手术操作过程不使用碘造影剂，对肝功能、肾功能均无影响。所以CEA可作为肝移植术后病人无症状颈动脉狭窄首选术式。

肝移植术后颈动脉重度狭窄病人行CEA经验总结：①术前完善肝脏各项检查，如乙肝五项、丙肝抗体等，保证肝脏功能正常。②术前采用颈动脉彩超及MRA 评估颈动脉狭窄程度，头部MRI 平扫明确颅内病变情况，上述检查对肝移植术后病人评估颈动脉狭窄病变安全且准确。③拉米夫定、他克莫司和熊去氧胆酸术前无需停药，术后正常用药。④手术操作熟练，尽量缩短手术时间。⑤术后6h 内复查肝功能，密切监视。本病例CEA 术后随访4 年，颈动脉血管通畅，未发生卒中事件。这一诊治经验，可为肝移植术后发生无症状颈动脉重度狭窄病人选择CEA手术治疗提供一定参考依据。

来源：宋云飞,高超,赵岩,等. 肝移植术后行颈动脉内膜剥脱术1例并文献复习[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2024,28(3):158-161.