作者：杨雪婷，蔡静洁，上海交通大学医学院附属儿童医院 麻醉科

近年来，儿童意外伤害频发，跌倒、高坠伤以及车祸伤成为儿童颅脑损伤的主要致病因素。儿童颅脑损伤可发生于多个年龄阶段，由于儿童活泼好动、安全意识淡薄、照顾者的疏忽等因素，容易发生高坠伤，成为重度颅脑外伤的主要原因。研究发现，儿童高坠伤合并闭合性腹腔脏器损伤的发生率较高，且多为实质性脏器损伤，其中肝脏损伤占首位，依据多项检查诊断，采取积极的保守治疗策略效果良好。

颅脑外伤患儿病情重、情况急、全身多脏器损伤明显，如不及时手术治疗，会出现病情恶化，出现脑疝或脑干中线移位、全身多器官衰竭等甚至死亡。麻醉护理学作为连接麻醉学和护理学的专科护理学科，要求麻醉专科护理人员熟练掌握麻醉相关知识、拥有丰富的麻醉管理经验。颅脑外伤手术风险高、麻醉难度大，既往研究中多关注手术中护理配合及术后康复护理，对颅脑外伤急诊麻醉的麻醉护理研究经验有限，对颅脑外伤合并肝脏损伤的麻醉护理管理经验可借鉴内容同样有限。

上海交通大学医学院附属儿童医院2023 年10 月收治1 例急诊入院的颅内出血合并严重肝挫裂伤患儿，急诊全身麻醉下行颅内血肿清除术、肝挫裂伤保守治疗，现将麻醉护理体会报道如下。

1. 临床资料

1.1 一般资料

患儿，女，2 岁，2023 年10 月23 日因“高处坠落3 h” 急诊入院，患儿入院时心率165 次/min，血压76/37 mmHg，呼吸急促，意识淡漠，强迫体位（俯卧位），颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查显示枕骨及右侧颞骨骨折伴颅内积气，胸部CT 显示左侧气胸、双肺渗出，腹盆腔CT 显示肝脾周少量液体可能。

进一步腹部超声检查显示肝脏包膜完整，肝右叶近肝门处见片状高回声区，范围45 mm × 36 mm，右肾下极肾实质区内见团块状稍高回声区，大小约18 mm × 14 mm，右侧肾上腺区见低回声区，大小约31 mm × 25 mm，肝肾隐窝、脾肾隐窝、下腹腔肠管间见液性游离暗区，最大深度42 mm，急诊收治外科监护室（surgicalintensive care unit，SICU），入院诊断：创伤性颅内出血，失血性休克，肝挫裂伤Ⅳ级，右侧肾上腺损伤，肾挫伤，肺挫伤，左侧气胸。

1.2 治疗及转归

入院后查化验指标红细胞比容28.0%，血红蛋白 76 g/L，凝血酶原时间24.7 s，部分活化凝血活酶时间 80.9 s，血小板计数65×109/L，患儿意识不清，予以气管插管辅助呼吸，可见血尿。

入院后治疗过程中予悬浮红细胞6 个单位、病毒灭活冰冻血浆4 个单位及纤维蛋白原、凝血酶原复合物、白蛋白等输注改善凝血功能及循环状态，多巴胺10 ～ 15 μg/（kg·min） 维持血压在50 ～ 150/45 ～ 100 mmHg 左右，后经神经外科、普外科、胸外科、麻醉科等多学科会诊，讨论积极纠正术前凝血功能障碍，维持循环稳定，尽早手术清除颅内血肿；讨论手术体位及风险，俯卧位有肝包膜破裂出血的风险，且患儿为肝门处损伤，有急诊手术纱布填塞可能，也可能因失血性休克和肝衰竭而无法顺利完成手术。

10 月25 日患儿血压下降至55/37 mmHg，心率88 次/min，给予多巴胺10 ～ 15 μg/（kg·min）维持血压110/80 mmHg，瞳孔大小约4 mm、对光反射消失，复查头颅CT 显示颅内出血较前增多，全身麻醉下行颅内血肿清除术+ 去骨瓣减压术，术中麻醉平稳，手术顺利，术后返回SICU 继续治疗，术后随访，患儿一般情况平稳，循环稳定，生命体征平稳，1 个月后转回神经外科继续治疗。

2. 护理

2.1 麻醉前评估

颅脑损伤患儿一般病情重，无法准确主诉，医务人员无法第一时间准确判断病情。麻醉前需要详细评估：

①评估患者生命体征、颅内压、脑疝等情况。

②监测凝血功能和肝功能检验指标。监测入院后凝血功能维持凝血酶原时间为24.7 s、部分活化凝血活酶时间为 80.9 s，血小板计数65 × 109/L。麻醉前通过输注纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等措施积极干预改善凝血功能状态，调整术前凝血酶原时间为14.9 s、部分活化凝血活酶时间为30.1 s，凝血功能改善，但血小板计数37 × 109/L，呈持续下降状态，因此积极输注血小板。

③观察患者全身状况，该患儿全身皮肤挫伤、左侧耻骨骨折、右侧肝挫裂伤Ⅳ级、肾挫裂伤，根据会诊意见，忌按压腹部，减少患者移动，术前采用四人搬运法平移患儿至转运平车，避免循环波动造成肝包膜破裂。

④评估术前用药，进入手术室时予患儿多巴胺10 μg/（kg·min）维持血压在95/56 mmHg、心率120 次/min，准备抢救物品和抢救设备。⑤评估气管导管、引流管、静脉通路等管路情况。

2.2 气管插管护理

儿童缺氧耐受度低，颅脑损伤的患儿缺氧时容易加重脑损害，因此要加强术前术中气道管理，避免缺氧。麻醉护理措施：

①协助麻醉医生准备氧气袋、简易呼吸皮囊、便携式监护仪至病房接患儿；②妥善固定经鼻置入的4.5# 加强型气管导管，记录插管深度13 cm，调整呼吸机参数为呼气末正压5 cmH2O，气道峰压20 cmH2O，吸入氧浓度60%，呼吸频率20 次/min；③妥善固定气管导管，避免打折、牵拉或移位；④遵医嘱予患儿镇静、镇痛药物，避免移动过程中发生呛咳、人机呼吸对抗等造成腹内压增高，腹内压增高容易导致血肿增大、诱发脑疝，同时予患儿适度过度通气，减少脑氧消耗。

2.3 麻醉配合

颅脑手术患儿麻醉手术中要注意脑组织的保护：

①患儿肝肾损伤，肝肾功能受损，术前准备麻醉药物尽量减少经肝肾代谢，因此遵医嘱准备舒芬太尼0.1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.1 mg/kg 进行静脉麻醉诱导，术中七氟烷吸入维持麻醉。麻醉要求浅而平稳，诱导过程中监测生命体征保证平稳，呼吸机控制通气。

②术中遵医嘱维持吸入七氟烷浓度为1.5% ～ 2.0%，苯磺酸顺式阿曲库铵0.1 mg/kg 静脉持续泵注，根据心率、血压变化遵医嘱予舒芬太尼0.1 μg/kg 静脉单次注射镇痛，维持手术过程中麻醉平稳。

③手术开始时完善麻醉镇痛，保持麻醉平稳，维持心率在126 次/min、血压在82/44 mmHg 左右；快速输注血小板2 个单位，提高血小板计数；去骨瓣和清除颅内血肿时监测心率、血压变化，患儿出现血压波动在55～63/38～42 mmHg，心率在90～122 次/min 波动，遵医嘱予悬浮红细胞2 个单位、血浆100 ml，补充血容量；多巴胺10 μg/（kg·min）持续泵注提高心率、血压；减少七氟烷吸入浓度为1.0%，同时准备肾上腺素、去甲肾上腺素等抢救药物，改善循环状态，手术结束时停止多巴胺维持，减慢输血速度，维持患儿血压在85/50 mmHg，心率118 次/min 左右，循环稳定。

2.4 血流动力学管理

血压、中心静脉压是临床上常用的血流动力学监测指标。持续有创血压监测可动态观察患儿血流动力学变化，及时识别颅内高压，对颅脑外伤患儿的手术和治疗有重要作用。

麻醉护理措施：

①术中持续监测有创动脉血压，脑电双频指数监测麻醉深度的同时遵医嘱通过调整麻醉药物、血管活性药物、补充血容量等措施保持血压平稳；

②麻醉前协助麻醉医生开放中心静脉通路，通过中心静脉输注血小板、悬浮红细胞等血制品，同时通过压力监测装置监测中心静脉压，评估患儿补液量，维持患儿中心静脉压在5 ～12 cmH2O；

③手术开始时予患儿 2 个单位血小板快速输注提高血小板计数、改善凝血功能，手术中遵医嘱予悬浮红细胞2 个单位、血浆100 ml 输注维持血压平稳，密切观察患儿生命体征变化、尿量变化，及时识别输血反应，手术过程中予醋酸钠溶液200 ml，手术时间持续5 h，术中出血约200 ml，尿量100 ml，维持术中尿量约2 ml/（kg·h），麻醉记录单详细记录麻醉用药、术中输血输液量及失血失液量；

④协助麻醉医生完成术中输血前后血气分析并记录于麻醉记录单，手术结束时患儿红细胞比容32.1%、血红蛋白 10.5 g/L、凝血酶原时间14.2 s、部分活化凝血活酶时间 26.8 s、血小板计数114 × 109/L，血红蛋白稳定，凝血功能较术前改善。

2.5 凝血功能检测

研究显示，创伤后急性凝血病的发病率高，会显著增加失血量，增加输血量的需求，同时影响预后效果。为避免患儿术中出血严重，积极纠正患儿凝血功能，采取以下麻醉护理措施：①术前遵医嘱申请血小板，使用凝血酶原复合物，纤维蛋白原改善凝血功能状态；②手术中遵医嘱悬浮红细胞2 个单位，输注血小板2 个单位、血浆100 ml，血小板输注前后监测凝血功能，联系检验科及时反馈凝血检验指标；③准备自体血回输设备，预防肝包膜破裂出血导致患儿低血容量休克。

2.6 低体温预防

颅脑损伤患者手术过程中由于伤口暴露、出血、冲洗等因素，会造成患儿低体温，因此需采取保暖措施：①术前置入测温导尿管，术中持续监测核心温度；②预先升高手术室温度2 ～ 3 ℃，术中使用变温水毯保温、盖暖箱里保暖的毛毯，对输注的晶体补液加温，术中维持该患儿直肠温度在35.0 ～ 35.8 ℃；③血氧饱和度低是低体温的独立危险因素，该患儿存在肺挫伤，麻醉过程中随时调整呼吸参数，适当过度通气，维持呼气末二氧化碳分压在30 ～ 35 mmHg，减少脑氧消耗，保护脑组织；④气管导管前端连接湿热交换过滤器，减少因缺少鼻咽部对气体加温湿化这部分的热量丢失。

2.7 体位摆放

神经外科手术的入路方式与体位的摆放对手术视野的暴露非常重要，可有效减少并发症的发生。考虑患儿俯卧位手术时有腹部受压肝包膜破裂出血的风险，且患儿为肝门处损伤，有急诊手术纱布填塞可能，因此积极调整手术体位，配合麻醉医生和手术医生予患儿左侧卧位，减少腹部受压，同时能够为腹部急诊手术探查快速摆放平卧位：

①躯干两侧用躯干固定支架固定牢靠，胸放抱枕，背后放棉垫，避免两侧倾斜，同时腹部加用棉垫保护避免腹部受压。

②下臂搁手架上，上臂抱于胸前抱枕处；小腿弯曲，大腿伸直，两膝盖之间放置棉垫，保护骨隆突受压处。③头部用头托固定，左侧卧位，头下垫棉垫，避免眼睛受压，防水眼贴保护双眼，减少角膜暴露；保证气管导管通畅，固定牢固，颈静脉回流通畅。

来源：杨雪婷,蔡静洁.颅脑外伤合并肝挫裂伤急诊手术患儿的麻醉护理1例[J].加速康复外科杂志,2024,7(02):91-95.