作者：徐训敏，邵校，姬爱平，北京大学口腔医学院·口腔医院急诊科

急诊科是医院救治急危重症患者的前沿窗口，是医院内死亡的高发科室之一，但口腔急诊科以诊治急性牙痛、颌面部外伤、感染及出血性疾病为主，较少危及生命，死亡病例较少发生。

目前尚未见到国内外关于口腔急诊或牙科急诊死亡病例的相关总结，为了解口腔专科医院急诊死亡病例的临床特征，提高院前及院内急诊救治水平，我们对发生在北京大学口腔医院急诊科的死亡病例进行回顾性分析，将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2010 年1 月至2023 年1 月期间在北京大学口腔医院急诊科就诊的死亡病例共8 例，采集分析患者的性别、年龄、就诊原因、颌面部疾病状况、全身基础疾病状况、抢救情况、死亡原因及死亡的季节分布情况。本研究获得北京大学口腔医院生物医学伦理委员会批准(批准号:PKUSSIRB-202054051)。

1.2 研究方法

采用回顾性研究方法对死亡病例的临床特点和死亡原因进行分析。

2.结果

2.1 性别及年龄分布情况

8 例死亡病例中，男性5 例，女性3 例，年龄40 ~86 岁，平均65.5 岁，中位年龄66 岁。

2.2 急诊就诊原因

8 例患者中有6 例为口腔癌患者，占75%，包括舌癌3 例、颊黏膜癌1 例、腭癌1 例、中央性颌骨癌1例，其中5 例的急诊原因为口腔癌出血，1 例为口腔癌切除术+ 皮瓣修复术后，患者出院后出现胸闷、呼吸困难而就诊。非口腔癌的2 例患者，1 例因颌面部严重创伤后意识丧失就诊，1 例因疱疹性龈口炎不能进食就诊。

2.3 全身基础疾病

8 例患者中7 例有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能衰竭、脑梗塞等基础疾病中的两项及以上，其中2 例有恶液质表现；另1 例为78 岁的口腔癌术后患者，虽否认全身基础疾病史，但其就诊原因为口腔癌手术后胸闷、呼吸困难，在刚抵达急诊时即发生意识丧失，诊断为急性心肌梗死发作，故推测其既往可能存在隐匿性冠心病。

2.4 死亡原因

本组病例除了年龄较大外，均有口腔癌或其他全身疾病终末期的表现。3 例患者的直接死亡原因为口腔内大量出血或口底组织血肿导致呼吸道梗阻、窒息，进而导致呼吸、心跳骤停；另5 例患者的直接死亡原因为高钾血症、急性心肌梗死或恶性肿瘤慢性消耗等导致的循环衰竭或呼吸循环衰竭，其中2 例的根本死亡原因分别为高钾血症和急性心肌梗死，并非口腔颌面部疾病。

2.5 死亡时间及抢救措施

本组8 例患者中，6 例在院外或刚进医院尚未进入诊室时即已发生意识丧失，检查发现患者呼吸、心跳已停止，瞳孔散大及对光反射消失；另2 例患者在进行口腔内止血操作过程中出现意识丧失，呼吸、心跳骤停。

患者入急诊后随即启动口腔医院急诊抢救程序，组织抢救小组，给予患者心肺复苏、开放静脉及药物治疗。7 例患者进行了电除颤，1 例因家属拒绝未行电除颤；6 例施行了气管内插管，2 例因家属拒绝而未行气管内插管。抢救时间25 ~ 70 min，平均46 min，患者意识、呼吸、心跳无恢复，瞳孔无变化，经家属同意或要求停止抢救，宣布患者临床死亡。本组8 例患者的死亡时间按照季节划分，4 例发生在冬季(12 月至次年2 月)，3 例发生在春季(3至5 月)，1 例发生在夏季(6 至8 月)。

3.讨论

由于口腔颌面部的致死性疾病相对较少，口腔急诊出现危及生命的危重急症患者亦较少。据既往研究显示，口腔或牙科门诊和急诊出现的医疗紧急事件主要是血管迷走神经性晕厥，其次为低血糖、癫痫、药物过敏或中毒、高血压危象、心绞痛、器械误吸或误吞等，心肌梗死和心脏骤停较罕见，死亡病例极少发生，目前尚未见到口腔或牙科门诊和急诊相关的死亡病例报道。

大型口腔专科医院是区域性口腔颌面部重症救治中心，一些严重的颌面部创伤、感染及出现突发状况的晚期颌面部肿瘤患者会被其他医院转诊至口腔专科医院，此类疾病常可危及患者生命。口腔急诊科是接诊此类患者的最前沿，故死亡病例仍会发生，因此，除口腔诊疗过程中常见的晕厥、低血糖、药物过敏或中毒等并发症外，也应关注此类致死性疾病的急诊处置程序。

本研究中8 例患者来院就诊的方式分别为4 例由急救车送诊，2 例由家属驾车送诊，1 例因顾虑术后突发状况而居住于医院附近宾馆，发现出血后由家属背负来院，另1 例来院方式不详。本组患者呼叫120 急救的意识较好，但尚有提升空间。患者抵达急诊科后被立即分诊确定为Ⅰ级濒危患者或Ⅱ级危重患者，均做到了零等待而立即就诊，说明我院急诊科的分诊快速、准确，接诊及时、高效。

本组有2 例患者的根本死亡原因并非口腔颌面部疾病，这2 例患者均由家属自驾车送诊，其中1 例因疱疹性龈口炎就诊，患者虽仅有40 岁，但肾功能衰竭多年，处于尿毒症期，就诊前2 日即发现高血钾，但因未到原定透析时间而未行透析，最终因高钾血症致心律失常、循环衰竭死亡；另1 例为口腔癌术后出院1 周，因胸闷、呼吸困难就诊，患者死于急性心肌梗死。

上述2 例非口腔颌面部疾病死因的患者提示我们，口腔专科医院毕竟缺乏其他专科疾病的救治能力，应加强对群众的医疗科普和宣教，让人们在出现疾病时能根据自身病情，选择更合适的就诊医院，同时，应提高人们呼叫急救系统的意识，必要时能及时接受专业的就医指导和帮助，避免在盲目就医途中贻误抢救时机。

本研究显示，口腔急诊死亡主要发生在晚期口腔癌患者，口腔癌出血是主要就诊原因(5/8 例)，其中3 例有反复出血史。5 例患者死亡均发生在距最近一次手术1 年之内，其中2 例发生在出院1 周之内。肿瘤出血及反复出血是头颈部肿瘤治疗的常见并发症，晚期肿瘤出血的常见原因有自发性肿瘤破裂、肿瘤复发或转移浸润血管、医源性血管损伤导致的假性动脉瘤破裂、放射相关性血管损伤及化疗抑制骨髓引起的血小板减少等。

此外，该类患者一般年龄较大，常伴有心脑血管疾病，长期使用抗凝血药物亦影响凝血功能。头颈部肿瘤的局部复发或治疗后的损伤可导致血管溃烂继而引起出血，即使通过保守治疗控制了出血，肿瘤也可能在不可预测的时间间隔再次出血，且致命性出血的风险非常高。加之恶性肿瘤的长期消耗及外科手术创伤对机体的冲击，患者全身器官功能储备极差，故此类患者一旦出现出血，不易止血，会迅速导致多器官功能衰竭，继而引发患者死亡。

提醒颌面外科医生应更加严格把控口腔癌患者术后的出院指征，对高龄、组织愈合能力较差的患者应适当延长术后留院观察时间，努力降低出院近期的出血风险，要加强对出院患者及其家属的宣教，提高其自救及急诊意识。根据不同病情交代患者术后进食和日常生活中的注意事项，尤其是游离皮瓣修复的患者，短期内应避免头颈部过度运动以降低血管吻合口破裂出血的风险。

医生应根据手术方式推断可能出血的部位，指导患者及家属可应急采取的自行止血方式，告知如发现出血，要在努力自行止血的同时积极就医，如出血量大，不能自行压迫临时止血，则强调应尽早呼叫急救系统，紧急就近就医。建议出院后家庭内常备适量的无菌纱布以备临时加压止血用。强调术后定期复查，以早期发现伤口感染、裂开、肿瘤复发等异常状况，并及时采取应对措施。嘱患者加强营养及全身基础疾病的病情控制，提高机体康复能力，减少术后全身和局部并发症的发生。

口腔颌面部紧邻咽腔，位于呼吸道的上段，口腔内的出血极易向后溢入咽腔，导致呼吸道梗阻。口腔颌面部血运丰富，创伤后出血多，组织内易形成血肿，伤后组织肿胀迅速而严重。发生在口底、舌根或颌下区的血肿，可以压迫呼吸道，引起呼吸困难，甚至发生窒息，本组病例中就有3 例患者因此导致窒息死亡。

建议口腔内出血的患者在临时不能完全止血时，在送医过程中采取平卧、将头偏向一侧的体位，如患者完全清醒，也可取低头位，避免出血向后溢入咽腔堵塞气道。口腔急诊急救时，高效的负压吸引装置极其重要。急救医生首先要清除口鼻腔内的血凝块等异物并保持气道通畅，如发现口腔内出血量大，气道通畅难以持续维持，或患者已经出现意识丧失需进一步开展急救措施时，应尽早施行气管内插管术或气管切开术。

口腔颌面部肿瘤出血通常采用局部加压、填塞、缝合、电凝、促凝血药物和输血等保守方法处理。对于出血量少的患者，这些方法常可以暂时控制出血，但如果没有后续有效的抗肿瘤治疗，发生致命性再出血的风险依然很高。放疗后的患者往往开口受限，血管脆性增加，填塞不易彻底，出血易复发，且长时间填塞易诱发感染，可加重出血。

如果出血量较大，保守治疗常效果不佳，当这些保守治疗方法失败时，外科手术探查、结扎受累血管在早年通常被认为是外科医生最后的选择，但由于既往手术导致的组织粘连，放疗导致的组织纤维化或坏死、局部感染或瘘管形成，使手术探查结扎受累血管往往很困难。由于颈动脉结扎常导致较高风险的神经系统并发症和死亡率，而且颌面部组织多血供的特点，手术结扎会使患者面临侧支循环再出血的风险，所以近年来动脉栓塞治疗被认为是头颈部开放性手术止血的一种安全有效的替代方法。而且，手术结扎后血管解剖结构的改变会使血管介入治疗变得更加困难，故外科手术结扎止血的方式已逐渐减少。

基于上述原因以及口腔专科医院缺乏介入栓塞治疗的客观条件，晚期口腔癌出血的患者在口腔急诊行局部保守方法止血后，往往需转至有介入治疗条件的医院行进一步的栓塞治疗。因此，建议医院管理部门为口腔专科医院联系有条件的综合性医院，建立相应的绿色转诊协作关系。对无手术机会的晚期口腔癌或复发性口腔癌患者，医生应指导其在出现急性出血时首选有介入治疗条件的综合性医院而非口腔专科医院就诊，以尽量缩短从发病到治疗的时间，提高患者的生存概率。

既往对综合性医院急诊死亡病例的统计显示，有36.8%的患者在院前即已发生死亡，说明目前国人的急救意识亟待加强，患急病时不知如何进行必要的现场急救和呼叫急救系统。另外，交通不便、医疗资源紧张也让很大一部分患者及家属有畏惧出门求医的心理，从而导致部分危重患者错失了最佳抢救时机而死亡。

本组8 例患者中有6 例患者在进入诊室前即已发生意识丧失，呼吸、心跳骤停，该比例高于既往报道，可能与本组病例数较少有关，也可能与口腔科患者对自身疾病风险认识不够而延误就诊有关，更重要的原因可能与口腔颌面部肿瘤、创伤的出血易导致窒息，要求抢救必须在数分钟之内开始有关。因此，除呼吁加强国家急救系统建设外，还需加强对群众的急救意识宣传，专科医生应有针对性地向患者及家属做好相应疾病的特定高危因素宣教，让患者出现相应急症时会积极自救并能及时就医，降低死亡风险。

急救技能是急诊医务人员应熟练掌握的基本技能，口腔急诊的专科特点决定了口腔急诊急救工作中常用的技能包括心肺复苏术、电除颤术、吸氧术、静脉穿刺术、气管内插管术、气管切开术等。常用急救设备包括心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器、氧气供给系统、负压吸引系统等。对这些技能应定期组织全体人员进行培训与考核，并保证考核合格。

据研究报道，很多国家有近半数甚至更多的牙科从业者缺乏相应的急救技能，这些国家包括比利时、波兰、印度、沙特阿拉伯、巴西等，甚至包括美国某些地区。我院口腔急诊科的全体医务人员虽有定期进行急救技能的培训与考核，并经常组织急救演练，但由于口腔专科医院急诊死亡发生率较低，急救工作实践的机会较少，在医疗工作中仍存在急救意识不足、抢救时慌乱、技能不够熟练、某些急救药品(如肾上腺素) 偶有准备不足的问题。

急救技能培训首先要提高医生的急救意识，强调在接诊过程中要时刻关注患者的生命体征变化。心肺复苏技能培训要求重点掌握徒手心肺复苏、电除颤、气道开放和静脉通道开放的内容。培训建议分小组进行，小组成员包括团队领导、循环维护员、气道管理员、静脉通道建立员和生命体征监测员，利用心肺复苏模拟人教具进行各项心肺复苏技能训练的同时进行复苏团队联合演练。各成员工作分配明确，各司其职，并在熟练后调换角色反复训练。建议至少每季度一次培训，每半年进行一次全面的急救技能考核，并建议能每隔几个月进行一次急救突击演习。

急救设施(如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器、氧气供给系统、负压吸引系统、气管内插管和气管切开器械)应常备，并安排专人定期维护，保证这些设施随时都处于可用状态。急救药品应有专人每月定期核查，如有药品过期或即将过期要及时更换，且保证储备充足。

综上所述，我院口腔急诊死亡病例的主要就诊原因为口腔癌术后出血，死亡原因为窒息或全身基础疾病导致的循环衰竭或呼吸循环衰竭。医务人员应提醒口腔癌患者及家属注意控制全身基础疾病，加强营养，出现口腔出血时积极自行止血，避免误吸并及时就医。急诊医务人员需加强急救技能的学习与演练，对口腔癌出血的患者要积极接诊，及时处置，注意维持气道通畅，避免窒息，对濒危或危重患者，接诊时要密切关注患者生命体征变化，随时做好急救准备。

来源：徐训敏,邵校,姬爱平.口腔急诊科死亡病例分析[J].北京大学学报(医学版),2024,56(01):185-189.