作者：刘双萍,齐嫣婷,徐常恩,张庆英等,复旦大学附属妇产科医院产科

1　病历摘要

患者,32岁,初次妊娠,于2022年9月27日孕28+2周门诊产检时晕厥确诊妊娠合并急性主动脉夹层入院治疗。平素月经规则,周期5天,经期40天,末次月经2022年3月13日,预产期2022年12月18日。孕早期妇科超声检查确定宫内妊娠,于某市妇幼保健院建卡,颈项透明层(NT)1.4 mm,无创产前筛查(NIPT)低风险,孕24+0周超声结构畸形筛查提示:胎儿降主动脉起始部走形迂曲,紧贴脊柱;孕24+3周胎儿超声心动图检查提示:胎儿主动脉弓降部走形稍迂曲,三尖瓣轻度返流。孕25+3周于2022年9月7日因胎儿超声心动图检查异常转诊于本院门诊,行胎儿超声心动图检查提示:主动脉弓形态尚规则,主动脉弓峡部血流速度偏快(流速102.70 cm/s),建议羊水穿刺行染色体核型、基因组拷贝数变异检查,并随访胎儿超声心动图检查,患者及其家属考虑后拒绝羊水穿刺检查。患者既往史无特殊,否认遗传性家族史,否认高血压、糖尿病、心脏病史,自诉既往体育课都能正常完成。

孕28+2周于2022年9月27日在本院门诊再次随访胎儿超声心动图检查提示:主动脉弓形态尚规则,主动脉弓峡部血流速度偏快(主动脉弓部流速126.61 cm/s)。当天超声检查后入厕时突发晕厥,起身后感胸闷不适。查体:意识清楚,面色略苍白,中午12:45即刻血糖4.9 mmol/L,BP 134/34 mm Hg,心率82次/min,SpO298%,R 20次/min,胎心148次/min;床旁心电图检查未见明显异常;13:00持续心电监护:BP 124/43 mm Hg,心率79次/min;13:50急诊行孕妇超声心动图检查提示:主动脉窦部、升主动脉增宽,主动脉夹层不除外。予家属病情及风险谈话,再次追问家属相关疾病史,诉其父亲患有马凡综合征、主动脉夹层病史,临床诊断突发主动脉夹层,启动危急重症孕妇抢救流程,予以开放静脉通路、持续心电监护、镇静止痛等治疗,并在本院高年资产科医生陪同下120转运车紧急转诊到危重孕产妇抢救中心诊治。

在危重孕产妇抢救中心急诊行CT血管成像(CTA)检查提示:主动脉夹层,头臂干夹层。结合家族史、临床表现、查体、辅助检查,考虑诊断:妊娠期急性主动脉夹层(A3 C型),头臂干夹层;马凡综合征;G1P0孕28+2周,单胎,头位。辅助检查示:血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、B型尿钠肽、心肌酶谱、血脂均未见明显异常。D-二聚体:9.30 mg/L。心电图检查正常。孕妇经胸超声心动图检查:左室射血分数(LVEF)69%;主动脉窦部(63 mm)、升主动脉增宽(44 mm),内见条带状回声,主动脉夹层不除外;左心室内径增宽;主动脉瓣重度反流,二尖瓣、三尖瓣中度反流。CTA检查描述:升主动脉根部至腹主动脉近髂血管分叉处见真假腔及内膜片,头臂干内见内膜片,左颈总及左锁骨下动脉由假腔供血,腹腔干、肠系膜上动脉、右肾动脉由真腔供血,左肾动脉由真假腔共同供血;双侧髂总动脉及分支未见异常。放射科诊断:主动脉夹层(A3 C型),头臂干夹层,建议治疗后复查。胎儿(胎龄28+2周)超声心动图检查示:主动脉弓形态尚规则,主动脉弓峡部血流速度偏快(主动脉弓部流速126.61 cm/s)。鉴于患者病情危重,予告病危,完善术前准备,并针对本例患者病情进行多学科讨论(复旦大学附属妇产科医院产科、上海交通大学医学院附属新华医院产科、心胸外科、麻醉与重症医学科),对有关疾病的识别及诊断、妊娠期管理、诊疗方案及子代遗传等问题进行探讨。

2　讨　论

张庆英(复旦大学附属妇产科医院产科主任医师):本例患者为育龄期妇女,孕28+2周突发晕厥。胎儿NT检查未见异常,NIPT低风险,胎儿超声心动图检查提示:主动脉弓流速偏快;母体经胸超声心动图检查示:主动脉夹层不除外;CTA检查提示:主动脉夹层,头臂干夹层。家族史中父亲有马凡综合征主动脉夹层病史。目前诊断:妊娠合并急性主动脉夹层(A3C型),头臂干夹层;马凡综合征;G1P0孕28+2周,单胎,头位。主动脉夹层在妊娠期发病很罕见,约为0.0004%,一旦发生则为灾难性的,是孕产妇死于心血管疾病的第三大原因。

主动脉夹层最常见的症状是疼痛,发生率超过90%,以胸痛或背痛最为常见,疼痛通常很剧烈,呈锐痛或刀割样疼痛,通常这种疼痛不同以往。疼痛可单独发生或伴有晕厥、脑血管意外、急性冠状动脉综合征、心力衰竭或其他临床症状和体征。约6.4%的患者不以疼痛为首要表现,其中年纪大、长期使用激素或伴有马凡综合征的患者多表现为晕厥、脑卒中及心衰等。晕厥在主动脉夹层患者中的发生率为5%~10%,一般是提示心包填塞或头臂血管受累。主动脉夹层的检查影像学诊断方法包括主动脉CTA、主动脉造影、磁共振成像(MRI)和经胸超声心动图、经食管超声心动图,其中CTA敏感性可达100%,特异性98%~99%。本例患者突发晕厥,脉压差明显异常,需高度警惕高血压、心脏病及主动脉疾病。通过临床表现、查体、超声心动图检查,并结合其父亲主动脉夹层病史,高度考虑急性主动脉夹层。临床上针对疑似急性主动脉夹层的患者可进行超声心动图作为初步影像学评估,主动脉CTA是首选确诊的影像学检查手段。该患者CTA及胸超声心动图检查提示主动脉夹层累及升主动脉,主动脉根部重度受累,主动脉瓣重度反流,主动脉窦部直径63 mm,头臂干血管受累,诊断考虑妊娠合并急性主动脉夹层(A3 C型),院内死亡风险极高,需在具备紧急主动脉修复能力的医院剖宫产,由于妇产科医院的专科局限性,予充分家属沟通谈话,积极联系危重孕产妇抢救中心进行后续诊疗。对产科医生而言,对于妊娠合并急性主动脉夹层这个疾病的早期识别、快速诊断和及时转诊最为重要,从而为后续及时的治疗争取到宝贵的抢救时间。

金敏菲(上海交通大学医学院附属新华医院产科主任医师):临床上突发胸背部剧烈疼痛的孕妇需高度警惕主动脉夹层,对于没有及时诊疗的孕妇死亡风险以每小时1%~3%的速度递增,第1个24 h约25%死亡,第1周内约70%死亡,2周内约80%死亡。本例患者通过主动脉疾病家族史、晕厥、脉压差改变、超声心动图、CTA检查,明确了马凡综合征并发主动脉夹层的诊断。妊娠合并主动脉夹层应根据具体原则及情况个体化治疗。在2017年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》推荐,孕周<28周建议保留胎儿,术后如胎儿存活且患者要求继续妊娠可在严密监测下妊娠至孕晚期分娩;孕周≥28周者建议先行剖宫产,胎儿娩出后再同期行主动脉手术。临床上针对在孕前诊断的主动脉疾病的患者,应给予以下临床建议:①孕前评估及咨询:建议在孕前进行主动脉成像(超声心动图、MRI或CT检查),评估发生主动脉夹层风险,是否可耐受妊娠。②妊娠期及产后管理:多学科团队管理妊娠,在具备紧急主动脉修复能力的医院分娩。妊娠期推荐指导高血压治疗,每3个月进行经胸部超声心动图检测主动脉直径和主动脉瓣功能,产后复查1次:建议使用不含钆的MRI,而非CT,以避免胎儿受到辐射。③主动脉直径是出现主动脉夹层的危险因素,其中主动脉直径>45 mm的马凡综合征患者发生主动脉夹层风险极大,应避免妊娠;主动脉直径为40~45 mm的患者应综合考虑家族史、主动脉内径增长速度等其他因素评估是否妊娠;主动脉直径<40 mm的患者仍有1%的风险发生主动脉夹层。妊娠期如果发现主动脉直径进行性增宽,必要时随时终止妊娠,以避免主动脉夹层的发生。本例患者经过CTA诊断明确妊娠合并急性主动脉夹层,需要急诊心脏外科手术治疗,目前孕周为28+2周,建议先行剖宫产再行主动脉手术。剖宫产术中应尽量减少出血风险,予宫腔球囊压迫止血降低开胸手术中出血风险。

丁芳宝(上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科主任医师):急性主动脉夹层是属于急性主动脉综合征的一种类型,是临床上最复杂、最危险的心血管疾病之一。主动脉夹层的分型临床上有Stanford分型(A型是指病变累及升主动脉伴或不伴有降主动脉病变;B型指仅累及降主动脉)和DeBakey分型(Ⅰ型是指累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉;Ⅱ型只累及升主动脉;Ⅲ型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉)。在我国临床上根据孙立忠细化分型评估风险、制定治疗方案、选择手术方案和初步判断预后具有很好的指导作用,其中Stanford A型根据主动脉根部受累情况(A1型,窦管交界和其近端正常;A2型,累及冠状开口和(或)轻至中度主动脉瓣关闭不全;A3型,窦管交界及近端严重受累)和病因及弓部病变情况(C型,复杂型;S型,简单型)进行了细化临床亚型。

当发生主动脉夹层时需早期治疗,绝对卧床休息,严密检测生命体征,注意出入量平衡,予以镇静、镇痛;急性期不论是否手术或介入治疗均首先内科药物治疗,同时综合评估是否需要立即手术治疗。初步治疗包括降低主动脉壁压力,减慢心率和降低血压,在无禁忌证的情况下静脉应用β受体阻滞剂,将心率降到60次/min或更低;当心率控制后动脉收缩压仍大于120 mm Hg,需静脉加用血管紧张素转化酶抑制剂和(或)其他血管扩张剂,在保持终末器官血流灌注的同时控制收缩压在100~120 mm Hg。但β受体阻滞剂慎重用于急性主动脉瓣反流患者,防止其阻滞代偿性的心动过速。禁用抗凝或溶栓治疗。涉及升主动脉的急性主动脉夹层多引起威胁生命的并发症发生,需立即评估是否能够手术修补,涉及降主动脉的急性主动脉夹层可先用药物治疗,除非出现危及生命的并发症(如夹层进展、动脉瘤扩大、不能控制的高血压及疼痛等)。

Stanford A型主动脉夹层首选开放手术治疗,尽可能彻底切除主动脉处撕裂的内膜,防止血液流入假腔,应用人工血管重建主动脉,同期处理相应的并发症,脏器灌注不良是主要的危险因素。在严格适应证下还有其他手术治疗,诸如杂交手术、主动脉腔内支架植入术等。Stanford B型主动脉夹层不宜药物保守治疗时,首选胸主动脉腔内修复术,以覆膜支架封闭原发内膜破口,扩张真腔,压迫假腔,促进假腔血栓机化及主动脉重构,达到防止夹层破裂,改善远端缺血。部分患者需采用杂交手术,较少采用开放手术治疗。本例患者为妊娠合并急性主动脉夹层,诊疗原则为挽救母体生命为主,尽可能保证胎儿存活。本例患者主动脉夹层诊断明确,主动脉夹层累及范围较为广泛,包括头臂干、右侧颈动脉等多个动脉分支,有明确的急诊开胸手术指征。但手术中出血风险明显增加,建议联合产科、麻醉科、护理、重症医学等多学科诊疗,进一步保证母胎安全,改善预后。

熊钰(复旦大学附属妇产科医院胎儿医学科主任医师):妊娠合并主动脉夹层是很少见的病例,主动脉夹层按病因可分为:退行性或散发性、遗传性、创伤性主动脉夹层及其他(妊娠、梅毒性主动脉炎、心内膜炎等)。其中遗传性主动脉夹层可能是综合征型,如马凡综合征、Loeys-Dietz综合征、血管性埃勒斯-当洛斯综合征或Turner综合征;也可能为非综合征型,如家族性胸主动脉瘤及主动脉夹层(TAAD)或二叶式主动脉瓣畸形。本例患者系马凡综合征并发急性主动脉夹层,马凡综合征是一种常染色体显性遗传的结缔组织疾病,具有高外显性但表型可变性。马凡综合征的临床表现包括主动脉疾病(动脉瘤样扩张、主动脉瓣关闭不全和主动脉夹层)、心脏病(二尖瓣脱垂)、骨骼表现(过度的长骨线性生长和关节松弛)、眼部异常(晶状体异位)、肺部病变(肺气肿)、皮纹(萎缩纹)及其他(可能会出现复发性疝或切口疝、关节过度活动、高腭穹)等。

主动脉夹层遗传方式70%为常染色体显性遗传,30%为新发突变致病。致病基因是原纤维蛋白1基因(fibrillin 1 gene,FBN1)突变(约90%)和转化生长因子-β受体(transforming growth factor-beta receptor,TGFBR)基因(多达10%)。马凡综合征的子代遗传风险似乎至少为50%,可以通过核型分析、家系全外显子基因组测序检测FBN1突变、TGFBR2突变、TGFBR1突变。产前阶段需要特别关注胎儿超声心动图检查,尤其关注主动脉根部、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣等。在临床工作中,不难发现胎儿疾病与母体疾病的遗传相关性,当胎儿存在心脏结构异常时需警惕母体的心脏病,仔细询问疾病及家族史。

马凡综合征在妊娠期的并发症发生率可高达40%,包括早产、胎膜早破、胎儿生长受限、小于胎龄儿和新生儿死亡等。约有58%的马凡综合征在妊娠期间或分娩后因发生危及生命的并发症后才能被认识。对于马凡综合征女性的妊娠期临床管理,需要特别注意以下几点:①对于孕前已确诊马凡综合征者,孕前明确告知其发生主动脉夹层的风险以及子代至少有50%概率遗传获病。可通过胚胎植入前遗传学检测,筛选出不携带该致病基因的正常胚胎,从源头上避免携带致病基因的遗传儿出生。②对于自然妊娠者,可进行产前诊断评估判断胚胎是否携带与患者相同的马凡综合征的致病基因。妊娠期胎儿超声心动图评估胎儿心脏发育,并且监测胎儿并发症:早产、未足月胎膜早破、胎儿生长受限等。母体在妊娠期严重的心血管并发症是主动脉夹层破裂。主动脉直径是主动脉夹层风险的主要预测因素,超声心动图为孕期随访首选检查,适时终止妊娠。③分娩需在具备紧急主动脉修复能力的医院进行,新生儿根据是否为马凡综合征患儿,进行包括小儿心脏外科参与的新生儿诊疗。

顾蔚蓉(复旦大学附属妇产科医院产科主任医师):妊娠合并急性主动脉夹层的病例非常罕见,是极为严重的危急重症。作为妇产科专科医院,针对于高危病史、临床表现能快速识别,通过超声心动图检查早期诊断急性主动脉夹层后,及时给予初始治疗,迅速启动危急孕产妇抢救流程,嘱绝对卧床休息,左侧卧位,低流量吸氧,给予镇静、止痛、降低心率等治疗,持续生命体征监测,维持静脉通路,充分家属谈话沟通病情,高年资医生陪同监护下转诊到就近的危重孕产妇中心,转运途中密切关注主诉、生命体征、出入量,在具备紧急主动脉修复能力的医院剖宫产,根据主动脉夹层类型进行评估手术时机和方案。同期手术需注意术中、术后出血风险,剖宫产术后血管手术过程中需体外循环完全肝素化,术后抗凝和(或)抗血小板药物应用均使出血风险增加,剖宫产时进行宫腔填塞纱布或宫腔Bakri球囊压迫可有效预防术中及产后出血的发生,子宫切除术对于年轻女性需谨慎提供选择,其在一定程度虽能降低产后出血风险,但有器官切除带来的相关影响。急性主动脉夹层的诊疗体现了多学科(心胸外科、心脏科、产科、遗传、超声科、放射科和新生儿专家)MDT诊治,实施了孕前-孕期-分娩-产褥期多阶段管理,根据孕周、分型、期望等个性化治疗,治疗策略取决于胎儿的生存能力和母亲的状况,尤其是孕28周后,剖宫产后进行主动脉修复可提供胎儿和产妇生存的最佳机会。

3　后　记

经多学科讨论,并详细向患者及其家属交代病情,患者因“妊娠合并急性主动脉夹层(A3 C型),G1P0孕28+2周”于2022年9月27日18:55在全身麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术,术中产钳助娩胎儿,胎盘娩出后子宫收缩好,未使用宫缩剂,宫腔止血棉放置并予Bakri球囊宫腔填塞,常规缝合(腹壁切口使用皮钉对合)结束后即行外科手术,术中见升主动脉膜分离形成夹层,窦管交界上方内膜离断,主动脉窦严重扩张,无冠窦内膜完全撕脱,右冠窦内膜大部分撕脱。主动脉瓣口严重反流。主动脉弓部及远端降主动脉见夹层形成,予主动脉根部置换(改良Cabrol)+升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架植入手术。手术共计出血1200ml,术中输注悬浮红细胞4 U、新鲜冰冻血浆400 ml、血小板2 U、冷沉淀10 U和纤维蛋白原2 g。术后给予氨甲环酸静脉滴注、缩宫素微量泵促宫缩预防产后出血治疗,术后在心胸外科ICU,予强心、利尿(速尿、螺内酯)、抗感染、化痰、营养支持及抗凝(华法林)等治疗,术后43天体温平稳,监测国际标准化比值(INR)2.3~2.5,予以出院。新生儿情况:男婴,出生体质量1280 g,身长43 cm,Apgar评分1-5-10分钟:1-2-5分,新生儿出生后肾上腺素静脉推注,球囊加压给氧,0.9%氯化钠液扩容,气管内猪肺磷脂注射液促肺成熟,呼吸机给氧下转新生儿重症监护室诊疗。母儿平安出院。术后18个月,产妇无胸闷、心慌、气急等不适,活动可耐受,定期随访超声心动图检查、CTA无特殊,新生儿出生后超声心动图检查未见异常,按照早产儿随访无特殊,大动作欠佳,予康复指导后好转,男童体质量13.5 kg,身高86 cm。

参考文献略。

来源：刘双萍,齐嫣婷,徐常恩,等.妊娠合并急性主动脉夹层病案讨论[J].实用妇产科杂志,2024,40(09):700-703.