作者：刘杰，杨家应，张效珏，山东省兰陵县人民医院神经外科；钱海，首都医科大学三博脑科医院神经外科

1. 病历摘要

男，67 岁；因突发意识不清18h 于2019 年2 月14 日入院。既往“脾脏切除史”30 余年；“高血压”病史10 余年，间断服用降压药物治疗，具体药物及疗效不详；“脑梗死”病史4 年，未遗留后遗症；少量吸烟、饮酒史。

病人入院查体：血压164/64mmHg（1mmHg=0.1333KPa），神志恍惚，呼唤睁眼，言语欠清，应答有误，四肢遵嘱活动，GCS 评分13 分。瞳孔等大、等圆，直径3mm，对光反射均迟钝。右侧肢体肌力4 级，左侧肢体肌力5 级，双侧肢体肌张力正常，双侧病理征阴性。急诊行颅脑CT 检查未见脑出血，本次入院考虑短暂性脑缺血发作（transientischemic attack，TIA）。

入院后完善弓上CTA 检查示：左侧颈内动脉闭塞、左侧颈总动脉远端分叉处软斑块形成并轻度狭窄。入院后给予抗血小板聚集、活血化瘀、营养脑细胞等对症治疗，意识转清，右侧肢体肌力好转。

病人于2019 年2 月17 日再次出现右侧肢体麻木无力，肌力约4 级，行颅脑MRI 检查示左侧额顶叶、颞叶、岛叶多发急性脑梗死，MRA示颈内动脉硬化，脑梗死考虑为斑块微小栓子脱落引起，且病人T2及FLAIR 呈稍高信号，超过溶栓时间窗，暂给予活血化瘀改善微循环、营养脑细胞等对症治疗，症状逐渐好转。

病人病情稳定后行外科治疗，术前诊断为左侧颈内动脉斑块形成并重度狭窄，于2019 年3 月9 日在全麻下行左侧颈动脉内膜剥脱术，术中发现左侧颈内动脉起始处约3.5cm黄色粥样斑块，管腔狭窄程度约99%，斑块质地硬，钙化并出血，斑块管腔面见暗黑色陈旧性血栓形成。术后复查弓上CTA示左侧颈内动脉开口处及颈总动脉远端再通无明显狭窄。术后病人恢复良好，未遗留肢体功能障碍。经过半年随访，本例病人未再有卒中复发。

图1 颈动脉斑块出血1A 入院时CT 示左侧腔隙性脑梗死1B 左侧CTA 示颈内动脉不显影，考虑斑块急性出血所致（2019 年2 月14 日） 1C、1D MRI DWI 示左侧额颞叶多发梗死，左侧颈内动脉再通（2019 年2 月17 日） 1E 保守治疗17d CTA示左侧颈内动脉重度狭窄（2019 年3 月3 日） 1F、1G 颈内动脉斑块出血，完整剥离斑块，长约3.5cm，质地硬，钙化并出血，斑块管腔面见暗黑色陈旧性血栓形成1H 术后第2 天复查弓上CTA示左侧颈内动脉再通（2019 年3 月10 日）

2. 讨论

缺血性脑卒中属于神经系统疾患范畴，是现阶段威胁人类生命健康的常见疾病之一。其中颈动脉粥样硬化斑块形成是导致缺血性脑卒中最常见危险因素。随着近年对颈动脉粥样硬化斑块研究的不断深入，发现：颈动脉狭窄程度与斑块不稳定性均为缺血性脑卒中发生的重要危险因素。而斑块内部成分与斑块是否具有稳定性有着紧密联系。因此，除关注颈动脉狭窄程度以外，动脉粥样硬化斑块的病理学特征变化，包括斑块的钙化、溃疡、出血以及其他成分改变同样值得深入研究。

HOWARD等研究认为缺血性脑卒中的发生与斑块形态有关，特别是含有较大脂质核心、较多炎性细胞浸润的溃疡斑块，因为这些斑块中巨噬细胞浸润程度、纤维帽厚薄情况以及新生血管密度等均与疾病预后有关。越来越多证据表明：决定缺血性脑卒中发生的原因是斑块成分而非管腔狭窄程度，卒中更多是由斑块自身在特定炎症和血流动力学影响下发生，具有上述特征的斑块容易导致动脉血栓或者血管栓塞。

本例病人入院时存在TIA发作，本团队考虑当时可能存在斑块内出血情况，导致弓上CTA出现一侧颈内动脉短暂闭塞的假象，应用药物治疗后，血栓机化体积缩小，血管再通。随着管腔复通，部分血栓碎片脱落至血管远端引起血管栓塞，造成该病人出现急性脑梗死。术中所见斑块表现为溃疡钙化伴出血，也印证术前猜测，斑块病理改变在此例病人疾病发展过程中扮演重要角色，导致病人反复出现脑卒中。

如果该病人能在第一次出现TIA 症状时，除行弓上CTA检查外，及时行颈部血管彩超了解该血管闭塞是否以新鲜血栓为主，及时行血管介入或者剥脱治疗，很可能可有效避免梗死的发生。因此，早期明确颈动脉斑块性质，对疾病演变显得尤为重要，对颈动脉斑块性质的检查方法除传统的彩超、CT外，高分辨率MRI 可清晰显示颈动脉粥样硬化斑块内部的成分组成，并且对斑块成分进行定性定量分析，能准确判断斑块稳定性，在临床治疗过程中具有十分重要的指导意义。

来源：刘杰,钱海,杨家应,等. 颈动脉斑块出血1例[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2024,28(3):168-169.