作者：张媛婧，北京中医药大学研究生院；樊碧发，杨阳，王稳，中日友好医院疼痛科

腰背痛病人是疼痛科门诊的主要就诊人群之一，而引起腰背痛的原因也多种多样，包括骨折、腰椎间盘突出等急性损伤，椎体滑脱、腰肌劳损等慢性损伤，以及脊柱退行性病变、炎症病变、肿瘤等。临床上需要结合病人的症状、体征及影像学表现进行判断。我科收治的1例腰痛查因病例于此分享讨论，旨在总结布氏杆菌性脊柱炎相应的诊疗思路与病例特点，现报告如下。

1. 一般资料

病例：女性，52岁，因“腰臀部疼痛半年余，加重2个月”入院。病人半年前无明显诱因间断出现双侧腰臀部酸胀样疼痛，右侧为重，可伴腰部僵硬，休息可缓解。于外院行腰椎MRI示腰椎骨质增生，予以3次“痛点注射”治疗后，疼痛无明显缓解。后于多家医院诊治，均无明显缓解。近2月疼痛逐渐加重，局限于腰臀部，未牵涉至大腿，腰伸展、旋转、弯腰、翻身改变体位时加重，卧床平躺可缓解，影响病人的日常活动。自发病以来，病人精神状态正常，情绪可，食欲尚可，睡眠质量可，无夜间痛醒，大小便规律，体重无明显下降。既往体健，生于河北省沧州市青县，久居本地。

体格检查：脊柱无明显畸形，腰椎棘突局部存在明显压痛、叩击痛，双侧腰椎椎旁肌肉压痛、叩击痛，右侧明显，无放射痛。双侧骶髂关节周围压痛、叩击痛，右侧为重。腰椎伸展-旋转试验（+），直腿抬高试验阴性。四肢肌张力不高，双下肢感觉、反射及肌力等未见明显异常；足背动脉搏动良好。病理征未引出。疼痛数字分级评分法（numerical rating scale,NRS）评分为静息时0分，发作时6分。

入院前化验检查：腰椎MRI（2021-09-06，外院）：L4～S1椎间盘膨出；腰椎骨质增生。2021-11-29（外院）C-反应蛋白9.80 mg/L↑，风湿指标CCP48.00 U/L↑，类风湿因子RF 11.20 IU/ml，无明显临床意义。

2. 诊疗经过

入院后完善相关检查，免疫球蛋白A 406 mg/dl↑，免疫球蛋白M 59.8 mg/dl↓，补体C3141 mg/dl↑，补体C456.8 mg/dl↑，快速C-反应蛋白14.97 mg/L↑，红细胞沉降率14 mm/h，抗核抗体谱均阴性，类风湿关节炎抗体谱均阴性，HLA-B27基因分型检测均阴性，血常规、尿常规、肝肾功能未见明显异常。低剂量胸部CT平扫未见明确异常。腰椎MRI平扫示（见图1）：L4～5椎间盘髓核脱出可能；L4、L5椎体局部信号减低，考虑骨破坏，建议核素检查。腰椎正侧双斜位片+胸椎正侧位片：胸腰椎骨质增生。

图1 腰椎MRI示：椎体形态无明显变化，T1WI呈均匀低信号，椎间隙稍变窄，T2WI椎间盘后缘可见等信号

骶髂关节MRI平扫示：骶骨右侧小片状异常信号，考虑骨髓水肿。根据已回报的检查结果，基本可排除腰椎退行性病变、强直性脊柱炎等原因。下一步考虑引起腰痛的原因是否可能为肿瘤或者感染？再次完善ECT全身骨显像示：未见确切恶性骨病征象。肿瘤标记物未见异常，因此暂不考虑肿瘤。

腰椎MRI增强检查示（见图2）：L4、L5椎体骨质破坏，L4～5椎间盘后缘及硬膜外占位强化，考虑结核可能性大，建议进一步检查。PPD、T-SPOT-A、T-SPOT-B试验均为阴性。

图2 腰椎增强MRI示：L4、L5椎体、椎间盘后缘及邻近椎管内可见条片状异常强化灶

考虑病人腰痛是否为布氏杆菌感染，于是反复追问病人病史，病人来自沧州市，不养羊，非牧民，居住的村子里有人患布氏杆菌病（家庭相距较远），自己邻居养羊，否认与牛羊及其排泄物有接触史。病人诉初期轻微头痛20天，自行服药后好转，之后腰臀部剧烈疼痛，伴有双肩、双膝、双髋、双肘、双腕、双踝等关节部位游走性疼痛，部位不固定，可自行缓解。否认发热、乏力等不适。

完善布氏杆菌凝集试验，结果显示为阳性。因此，请感染科会诊，确诊为“布氏杆菌病、布氏杆菌性脊柱炎”，予以抗布氏杆菌治疗方案及注意事项。病人要求出院，到当地的传染病专科医院进行了半年规范的布氏杆菌病治疗。

1年后随访，病人诉布氏杆菌凝集试验已转为阴性，C-反应蛋白一直未出现异常，腰臀痛较前缓解90%以上，仅在长时间行走后腰痛，休息后可缓解，不影响日常生活。2年后随访，病人诉仍间断腰痛，休息后可缓解，未予特殊处理。

3. 讨论

布氏杆菌病（简称布病），是一种由布氏杆菌引起的人畜共患传染病，主要感染牛、羊、猪、犬等动物。全球有近170个国家和地区的人畜中存在布氏杆菌病。我国自20世纪90年代中期开始发病呈快速上升态势，发病率达3.44/10万。我国内蒙古、新疆、青海等北方地区畜牧业发达，是本病的高发地区，同时近年来随着动物及动物食品的流动增加，我国南方省份也逐渐高发。

人类通常通过直接接触被感染动物、食用或饮用被污染的动物产品或吸入空气中病原体而感染。本病感染后平均潜伏期为2周，病程分急性期和慢性期，急性期多数起病缓慢，主要表现为发热、多汗、厌食、乏力、头痛、肌肉疼痛、肝脾淋巴结肿大等，热型以弛张热最多，关节疼痛常累及骶髂、髋、膝、肩等大关节，呈游走性刺痛。慢性病程多超过6个月，主要表现为疲乏无力，有固定或反复发作的关节和肌肉疼痛。

布氏杆菌性脊柱炎是布氏杆菌侵犯脊柱（椎间盘、椎体、肌肉）导致的脊柱感染性疾病，多数病人以腰痛就诊，受侵部位出现持续性腰痛及背痛，脊柱活动受限，查体可发现病变节段棘突、椎旁压痛及叩击痛阳性。该病易与脊柱结核相混淆，均可出现腰痛等相似的临床表现，但发热是两者相鉴别的主要症状之一，布氏杆菌病发热常表现为波状热，脊柱结核的发热常表现为午后低热。

大部分病人会因剧烈的腰背部疼痛早期就诊，但是由于对本病的认识不足及症状表现的不典型性，往往不容易早期确诊。该例病人病程已半年，病程中未出现发热症状，腰臀部疼痛剧烈，查体腰椎棘突、椎旁压痛、叩击痛明显，未出现压迫神经的症状与体征，辗转多家医院诊治，根据病人已有的腰椎核磁，多数临床医师考虑诊断为腰椎间盘突出症，治疗效果欠佳。该例病人虽多次否认牛羊等接触史，但结合其腰椎的局部症状与体征、头痛、多关节游走性疼痛等临床表现，临床上应考虑是否为布氏杆菌感染。

布氏杆菌性脊柱炎病人最为常见且严重的病变为椎体骨破坏，CT与MRI均可有效检出。布氏杆菌性脊柱炎椎体骨质破坏部位多为相邻2个椎体的上下缘，CT检查病灶多为低密度灶，形状呈斑片状、圆形、类圆形等，初期表现为骨质疏松，随着病程进展，可出现“虫蚀状”，再进一步会出现“岛屿状”，很少有死骨形成（见图3）。同时椎体边缘骨质增生、硬化，可形成骨赘，甚至可见骨桥形成，还会出现特征性“花边椎”改变（见图3），这是该病的特征性表现，可与脊柱结核相鉴别。脊柱结核病人的骨质破坏程度较布氏杆菌性脊柱炎明显，常见死骨形成，椎旁及腰大肌寒性脓肿广泛，可见流注。

图3 （A）矢状位；（B）冠状位，示L3、L4椎体边缘许莫氏结节样骨质破坏；（C）横轴位，示“花边椎”样改变；椎体内岛屿样骨质破坏；2 d为矢状面重组图（骨窗），示L5椎体前下缘及后缘虫蚀状骨质破坏

MRI对组织水含量、蛋白质含量的变化高度敏感，可有效检出肉芽肿骨膜破坏，椎间盘破坏，椎旁脓肿等征象。布氏杆菌性脊柱炎病变早期累及终板，呈长T1、长T2、高STIR信号，边缘不清，随着骨质增生硬化出现，呈长T1信号，T2WI可见低、等、高混杂信号，硬化缘表现为低信号，横轴位可见“靶样征”，为其特征性表现。累及骨膜呈长/等T1，短T2；累及韧带呈条索状长T1和短T2信号。

椎间隙不同程度变窄，但狭窄不明显。而脊柱结核常表现为严重的狭窄，累及椎间盘表现为长T2、高STIR信号，增强扫描病灶边缘呈不均匀环形强化。MRI能清晰的显示椎旁及椎管内脓肿的大小及范围，椎旁脓肿表现为长T1、长T2、高STIR信号，一般无流注现象，可与脊柱结核相鉴别。

布氏杆菌性脊柱炎与脊柱结核在影像学表现上高度相似，在没有病原学证据的支持下，几乎很难鉴别。本例病人的腰椎MRI及增强MRI均显示L4、L5椎体骨质破坏，椎间隙稍变窄，L4～5椎间盘后缘及硬膜外长T2、高STIR信号，在病原体尚未明确的情况下，考虑为脊柱结核的可能性大。本例病人在排除结核后，再次结合病人的症状、体征及影像学表现，考虑是否为布氏杆菌感染，完善了布氏杆菌凝集试验，最终确诊为布氏杆菌性脊柱炎。

期间病人多次否认自己有牛羊等接触史，同时否认接触牛羊肉及奶制品，无法确定如何感染病菌，这无疑为临床工作带来了阻碍；我们多次考虑到是否为布病感染，均因病人的否认而未进行深入检查，这提醒我们临床工作应更加细致。布氏杆菌病的表现多变、具有欺骗性且通常无特异性，可与其他感染性和非感染性疾病相似。作为疼痛科医师，应对该病有所了解，在临床工作中腰背部疼痛较常见，如何准确地判断疼痛病因，进行精确的治疗，需要足够的知识储备。

来源：张媛婧,樊碧发,杨阳,等.布氏杆菌性脊柱炎病例1例[J].中国疼痛医学杂志,2024,30（10）：796-798.