作者：朱明达，景调平，冯军贤，李泽仁，中国人民解放军联勤保障部队第九四二医院麻醉科

患者，男，年龄44岁，身高173 cm，体质量56 kg。“发现脊柱后凸畸形10余年”，入院诊断：强直性脊柱炎伴后凸畸形。拟行 “电视镜透视下脊柱后路截骨矫形椎弓根内固定术”。2年前外伤后 “右侧锁骨骨折切开复位内固定术”，术后致头部向右侧斜颈，活动受限(图1)。

入院颈、胸、腰椎CT示(图2)：符合强直性脊柱炎改变，胸12、腰4可见压缩性骨折；肺功能示：轻度限制性通气功能障碍，最大通气量百分率轻度下降，残气占肺总量百分率升高(一口气法)，残气量升高，肺总量下降，弥散功能轻度减低；余未见特殊。体格检查：颈部完全不能活动，下颏不能接触胸骨，不能伸颈，下颌前伸能力受限，颞下颌关节活动受限，张口度2.5 cm，甲颏距5 cm。术前充分表麻口腔黏膜下普通喉镜置入口腔后仅可见会厌。麻醉风险评估：已预料的困难气道，患者残气量升高，有效肺泡通气量较少，肺换气功能降低，ASA分级Ⅱ级。

图1 患者胸部正位片示，患者因外伤致锁骨骨折，颈部活动度完全受限

图2 患者胸部CT示

患者于入室后常规监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、指脉氧血氧饱和度(SpO2)，脑电双频谱指数(BIS值)监测麻醉深度，鼻咽温度监测体温 36.5 ℃。心率(HR) 86次/min，血压(BP) 106/68 mmHg，SpO2100%，BIS值96。诱导前静脉推注甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg。给予咪达唑仑1 mg，芬太尼0.2 mg静脉推注，2%丁卡因口、鼻、咽腔喷雾表面麻醉，3 min后环甲膜穿刺气管内注射2%丁卡因2.5 mL，嘱患者轻咳，充分表麻气管内黏膜，在纤支镜引导下将6.5#加强型单腔气管导管置入至气管隆突上2～3 cm，固定导管，退出纤支镜，气管导管接麻醉机，见呼吸末CO2波形后，顺序给予依托咪酯0.3 mg/kg，罗库溴铵0.1 mg/kg，待自主呼吸消失后行机械通气。

持续吸入3.0%～4.0%地氟醚，静脉持续泵注依托咪酯4～7 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.10～0.15 μg/(kg·min)，依据BIS值调整输注速度，BIS值维持在45～65，间断追加罗库溴铵维持肌松；术中酌情泵注去氧肾上腺素(100 μg/mL)+多巴胺(0.4 mg/mL)维持血流动力学平稳，通过血气分析指导输血补液、调整呼吸参数。术毕前15 min采用手法肺复张，未作催醒，自然苏醒，TOF值大于95%，潮气量大于300 mL后拔出气管导管，拔管15 min 后回答切题，安全送回病房。

强直性脊柱炎是一种病因不明，具体为血清内缺乏类风湿因子或抗核抗体型的慢性炎症性脊柱关节病疾病。强直性脊柱炎主要影响脊柱轴系关节、末端和关节外结构，脊柱畸形多发生于晚期，临床表现多为脊柱后凸、脊柱活动受限甚至完全受限，部分病例可累及颞下颌关节。

该病例全脊柱主动和被动活动受限，疾病程度较重，术前体格检查下颌前伸能力受限，炎症已累及颞下颌关节。颈部完全不能活动，下颏不能接触胸骨，且不能伸颈，提示为已预料的困难气道。对已预料的困难气道者，最重要的是维持患者的自主呼吸，预防发生紧急气道。该病例如按常规顺序快诱导行插管术，无自主呼吸插管失败则会通气不能的情况，遂选择保留自主呼吸行清醒气管插管术。

清醒插管前首先给予苯二氮类药物咪达唑仑，发挥其顺行性遗忘作用，有研究表明咪达唑仑小剂量的使用可以起到镇静作用且不会抑制患者自主呼吸，可以使患者更能配合麻醉操作。顺序给予咪达唑仑同时给予阿片类药物芬太尼，并复合丁卡因口腔黏膜及气道的表面的麻醉，可降低清醒插管过程中气管导管经过会厌进入气道时对患者造成的应激水平。有研究表明，充分的表面黏膜麻醉为患者创造良好的镇痛水平，良好的镇痛水平下行清醒气管插管可使患者血流动力学更加平稳。

重度脊柱后凸患者常出现颈椎及寰枕关节活动减少，颈胸椎处于固定屈曲位，该病例术前充分表麻口腔黏膜普通喉镜置入口腔后仅可见会厌，喉镜显露分级为Ⅲ级，提示插管困难。常规喉镜下插入气管导管需患者颈部过伸，使口、咽、轴三轴线重叠成近似一条轴线，该病例颈部过度伸展可能导致颈椎损伤和骨折。因纤维支气管镜镜体质软，在纤维支气管镜前端可以绕过会厌进入声门裂口，从而可避免因摆放颈部过伸体位给患者带来的损害，对麻醉医生的气道管理，是一种较为安全的选择。遂选择在纤支镜引导下进行气管插管术。经鼻插管相对于经口插管，其舒适程度较高。

本次手术术毕患者可能因胸椎矫形后胸廓伸展肺脏复张致呼吸功能不全，进入重症监护病房带呼吸机行进一步治疗的情况，考虑患者清醒下长期带管经口不及经鼻耐受性好，遂选择经鼻插管术。本病例采用健忘镇痛慢诱导纤维支气管镜下经鼻气管插管术解决了因困难气道所带来的困扰，该方法是否值得推广，需行进一步研究观察。

来源：朱明达,景调平,冯军贤,等.强直性脊柱炎后凸畸形合并困难气道患者行全麻1例[J].麻醉安全与质控,2024,6(05):287-288.