作者：植皓洋，侯雷，魏宇，冯东福，上海交通大学附属第六人民医院南院神经外科

1. 病历摘要

男，76 岁；反复头晕数年入院，拟行全脑血管造影。入院后血压18.3/9.6kPa（137/72mmHg），未发现神经系统阳性体征。颈部血管超声检查发现双侧颈动脉粥样硬化（低回声斑块形成），右侧椎动脉血流阻力增高。3d 前曾因不稳定心绞痛（unstableangina，UA）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）行左前降支药物球囊扩张术，造影剂为碘克沙醇，用量约110ml。术后恢复良好，无胸闷、胸痛等不适。追溯病史，病人2 个月前曾行经皮冠状动脉支架置入术；既往高血压病史10 年，糖尿病史5 年。

病人入院次日行脑血管造影术，造影剂为碘克沙醇，用量约100ml。术中发现右侧颈内动脉严重狭窄，拟行介入治疗。在治疗准备过程中病人突发胸闷、大汗、烦躁不安、气促明显、左侧肌力下降，血压升高至23.5/10.0kPa（176/75mmHg），考虑急性心衰发作。立即终止手术，予乌拉地尔控制血压，吗啡注射、呋塞米利尿减轻心脏负荷。随后病人胸闷减轻，呼吸渐稳，血压降至16.5/8.3kPa（124/62mmHg）。

2h后，病人突发全身抽搐，意识不清，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）6 分。静推地西泮10mg，数分钟后抽搐停止。2.5h 后急查心肌损伤标记物：肌酸激酶同工酶0.90ng/ml，肌红蛋白30.8ng/ml，高敏肌钙蛋白-Ⅰ0.009ng/ml；均正常。心电图提示：①房性早搏。②广泛ST-T 段异常，诊断为UA。

急行颅脑CTA检查，结果排除脑部大血管闭塞。对于急性缺血性卒中的病人，MRI 较CT 具有更好组织图像分辨能力。在1d 后行头颅MRI 检查（图1）提示无急性脑梗死。2d 后复查心肌损伤标记物：肌红蛋白622.8ng/ml，高敏肌钙蛋-Ⅰ0.036ng/ml；均升高，结合心电图广泛ST 段压低，诊断为亚急性心肌梗死。给予对症治疗，发病3d 后病人神志恢复清晰，神经损害症状消失。病人造影剂皮试阴性，且无造影剂过敏表现，排除造影剂过敏反应。脑血管造影未发现分支动脉闭塞，结合病人病史、CTA及MRI 表现，诊断为UA 并发造影剂脑病（contrast-inducedencephalopathy，CIE）。

2. 讨论

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和UA。UA发病机制之一是冠状动脉粥样硬化所致血管腔进行性狭窄，另一个重要发病机制是斑块突然破裂，形成血栓加重原有狭窄。不稳定粥样硬化斑块破裂的主要因素为斑块组成和脆性，心率、血压、心肌收缩力以及冠脉局部血流紊乱等，导致剪切应力增加均会引起斑块破裂。

本例病人在全脑血管造影时发病，具有造成心理紧张的因素，导致心率、血压上升，诱发斑块破裂，从而引发UA。如果使用高渗造影剂，会使血容量快速增加，增量可达10%~15%，导致心脏负荷增加，更易诱发ACS。同时造影剂本身可导致血细胞及内皮细胞形态和功能改变，并可导致组胺、5-羟色胺（5-HT）、缓激肽、血小板激活因子等介质释放，这几种物质均可收缩冠脉，易致冠脉痉挛，加速UA进展。CIE是造影剂诱发的少见并发症，具有自限性，不会遗留严重后遗症。

CIE缺乏特异性表现和有效检查手段，以排除诊断为主。常见临床表现包括呕吐、头痛、失语、癫痫、皮质盲，甚至神经功能缺损。高龄、高血压和糖尿病病史、大脑自动调节功能受损、肾功能受损以及大剂量使用碘造影剂是CIE 高危因素。CIE 主要发病机理是：脑血管后循环神经支配不完全，含碘造影剂对血脑屏障一过性破坏，对神经元和星形胶质细胞的直接神经毒性。同时碘克沙醇属于非离子型造影剂，可诱导内皮素表达且对血管有舒张作用，在高压注射时可导致血管内皮细胞收缩和紧密连接分离。

本例病人在此次脑血管造影3d 前曾行冠脉造影术，短时间内再次行造影术也加大发生CIE 的风险。本例病人既往无癫痫发作史，癫痫大发作仅在脑血管造影后2h 发生过一次，且左侧肢体肌力下降，持续3d 后恢复。尽管癫痫发作可能会引起一侧或双侧肢体瘫痪，但多为暂时性。本例病人癫痫发作伴肌张力下降由CIE引起。

行脑血管造影术时，除对高危病人和肾功能不全的病人需多加注意以外，还应当酌情考虑造影剂对心血管系统的影响。在造影术前，应向病人充分解释操作过程，尤其对精神紧张的病人进行相应心理疏导，缓解其焦虑紧张情绪。重点关注病人是否有高危因素，全方位多系统评估病人身体状况，及时调整造影剂种类和使用剂量，避免因操作失误导致重复造影。本例病人高龄，有长期高血压、糖尿病病史，具备CIE发生的高危因素，应当在术前充分告知病人手术风险。针对短期内已进行过造影术的病人，可适当延长再次造影的时间间隔，同时充分水化，尽量避免之前造影剂的残留。

来源：植皓洋,侯雷,魏宇,等. 脑血管造影术中突发急性冠脉综合征合并造影剂脑病1例[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2024,28(4):236-237.