作者：刘中光，李爱梅，张成栋，李彦东，济宁医学院附属医院麻醉科

产妇，25 岁，159 cm，45 kg，因“停经31+4周，活动后憋喘伴自觉胎动减慢1 d”入院。产妇5 年前妊娠期间发现糖尿病，并给予胰岛素治疗，终止妊娠后自行停用胰岛素，之后未监测血糖。此次妊娠4 月余空腹血糖10+ mmol/ L，未予重视。急诊动脉血气分析示：pH 7. 04、血糖35. 8 mmol/ L。

产科超声检查示：胎心率70~80 次/ 分。综合考虑后需行紧急剖宫产手术挽救胎儿，遂以“晚期妊娠(胎儿窘迫)、糖尿病酮症酸中毒”收入院，经绿色通道紧急转入手术室。产妇03： 20 入室，查体： HR 115 次/ 分，BP 125/70mmHg，RR 35 次/ 分。产妇面部潮红，呼吸深大，意识淡漠，精神欠佳。迅速建立静脉通道，快速静脉输注氯化钠注射液并使用胰岛素降糖、同时进行静脉补K+ 。

考虑术前检查仅有血气分析结果，无法判断血小板及凝血状况，进而无法行椎管内麻醉，遂选择气管插管全麻。03：30 麻醉诱导：丙泊酚80 mg、艾司氯胺酮25 mg、罗库溴铵30 mg。气管插管后呼吸控制良好、循环指标稳定。03：53 剖出一男婴，呈早产儿外貌，儿科医师行复苏抢救，1 min Apgar 评分0 分，5 minApgar 评分2 分(心跳1 分、皮肤颜色1 分)，10 min Apgar 评分4 分(心跳2 分、皮肤颜色2 分)，转入新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)继续治疗。

04：35 手术顺利结束，04：50 产妇苏醒，神志清楚、呼吸及循环指标稳定，给予拔除气管导管。05：15 患者生命体征平稳，Steward苏醒评分6 分，转入病房。术中输液2 000 ml，出血约300ml，尿量700 ml，出室HR 100 次/ 分，BP 130/80 mmHg。出室前动脉血气示：pH 7. 23，血糖22. 6 mmol/ L，嘱转入病房后继续给予补液、降糖处理。术后第5 天，血糖控制良好，病情恢复顺利，准予出院。产妇之子术后第3 天转入普通病房进行母乳喂养，第5 天随母出院。

讨论

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病最严重的急性并发症之一。DKA 以高血糖、脱水、高酮血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要临床表现，可危及生命。妊娠合并DKA 不仅危及孕妇，还对胎儿重要器官乃至生命产生严重威胁。本例产妇妊娠合并糖尿病，院外依从性极差，最终并发DKA。

妊娠合并DKA 是急危重症，一旦确诊必须给予及时有效的治疗，降低母胎病死率。本例产妇急诊入室，胎儿宫内窘迫，需行急诊剖宫产手术，产妇术前无血小板及凝血功能检查，无法行椎管内麻醉，遂行插管全麻。DKA 患者常有严重脱水，麻醉后容易出现循环衰竭。本例选择艾司氯胺酮进行麻醉诱导，艾司氯胺酮有循环兴奋作用且对呼吸无明显影响，复合丙泊酚使用循环更趋稳定，既维持了麻醉后的重要器官灌注，又降低了胎儿娩出后呼吸抑制的风险。

麻醉实施的同时积极给予容量复苏、降糖、补K+等处理，术中血流动力学指标平稳，内环境较前明显改善，手术结束后15 min，产妇苏醒彻底、顺利拔管。临床上妊娠合并DKA 的治疗方案包括以下4 种。

(1)补液：原则是先快后慢、先盐后糖。考虑DKA 患者的液体丢失量大(约为100 ml/ kg)，宜在治疗开始2 h 内快速补充生理盐水1 000 ml，再减慢补液速度。一般初始选择生理盐水;一旦血糖浓度低于14. 0 mmol/ L，加用10%葡萄糖作为胰岛素底物，以预防治疗过程中发生低血糖。

(2)胰岛素治疗：应选择短效胰岛素。对血糖过高、严重酮症酸中毒和(或)昏迷等重症患者，可静脉注射负荷量胰岛素0. 1~0. 2 U/ kg，然后持续小剂量泵注，常用剂量为0. 1 U·kg-1·h-1。

(3)积极纠正电解质紊乱和酸碱失衡：患者血K+ 浓度并不能反映体内缺K+程度，而且随着补液和胰岛素的治疗，血K+ 浓度会急剧下降。一般在开始使用胰岛素时就静脉补K+ ，并严密监测血K+浓度和患者尿量，根据血K+浓度调整补K+速度。通过纠正低血容量和控制血糖后，患者酸中毒大多可纠正，一般不推荐常规应用碳酸氢盐。在严重酸中毒(pH<7. 0)或合并心功能障碍、休克、败血症时才考虑应用碳酸氢盐。

(4)产科处理：孕晚期若DKA 不能及时被纠正或治疗后胎儿窘迫持续存在，应尽早结束分娩，防止胎儿宫内死亡。DKA 使糖尿病妊娠复杂化，胰岛素的使用及严密的血糖监测使围产儿死亡率明显降低，但仍达9% ~ 36%。

陈海霞等对12 例妊娠合并DKA 产妇的研究表明，虽无孕产妇死亡，但围产儿死亡率高达25%，早孕难免流产8. 3%。因此，在救治产妇的同时还要做好新生儿抢救的准备。

综上所述，妊娠合并DKA 产妇行剖宫产手术麻醉风险极高，既要关注产妇的病理生理改变，又要考虑麻醉因素对产妇及胎儿的影响，平稳的麻醉结合积极补液、胰岛素降糖、纠正电解质紊乱等是决定产妇及胎儿转归的关键。

来源：刘中光,李爱梅,张成栋,等.妊娠合并糖尿病酮症酸中毒产妇急诊剖宫产手术麻醉管理一例[J].临床麻醉学杂志,2024,40(10):1116.