作者：郭亚荣，谢泽慧，陈诚，马晓玲等，兰州大学第一临床医学院，兰州大学第一医院生殖医学中心，兰州大学第一医院乳腺外科

一、病例资料

患者，女，３８岁，因“子宫颈鳞癌Ⅰｂ１期（Ｔ１Ｂ１Ｎ０Ｍ０）术后２年，寻求辅助生殖技术助孕”于２０２０年５月就诊于兰州大学第一医院生殖医学中心。该患者１４岁月经初潮，平素月经规律，月经周期３０～３２ｄ，经期４～５ｄ，月经量多，色暗红，无明显痛经及血块。２００１年初婚，２００２年足月顺产１子，２００８年足月顺产１女，均体健。２０１４年离异。２０１７年再婚，性生活正常。男方为再婚，与前妻育有１子。患者２０１８年因“未避孕未孕１年”于外院行孕前检查，查ＨＰＶ示：ＨＰＶ１６阳性。脱落细胞学检查示：（宫颈液基）非典型鳞状细胞。电子阴道镜活检结果显示：（宫颈１、４、８、１０点）鳞状细胞癌；（转化区外１点）黏膜慢性炎。２０１８年５月于兰州大学第一医院妇科检查：宫颈肥大、质脆、可见一１．５ｃｍ×２ｃｍ外生型菜花样赘生物，触血（＋）。盆腔ＣＴ及核磁共振成像（ＭＲＩ）示：子宫颈增大并信号异常，病灶局限于宫颈，符合宫颈癌表现。临床分期考虑：子宫颈鳞癌Ⅰｂ１期。遂在全麻下行“阴式广泛宫颈切除＋腹腔镜下盆腔淋巴结切除＋腹主动脉淋巴结活检＋子宫颈环扎术”。术中见子宫形态规则、大小正常、质地及活动度好、与周围组织无粘连，无宫旁组织增厚，双附件区无粘连，左侧结肠系膜与盆腔部分粘连，肝、胆囊、脾、横膈及大网膜均无粘连及癌结节。术中淋巴结快速冰冻结果示：未见癌组织。术程顺利，术后病理检测结果：（１）左侧盆腔淋巴结：未见明确癌组织（０／１５）；（２）右侧盆腔淋巴结：未见明确癌组织（０／１８）；（３）腹主动脉旁淋巴结：未见明确癌组织（０／７）；（４）宫颈：鳞状上皮原位癌累及腺体，局灶为浸润性鳞癌（超过微小浸润癌范围），癌组织浸润达浅肌层。阴道切缘一周未见癌组织。免疫组化结果：ｐ４０（２＋），ＣＫ５／６（３＋），ＣＫＨ（３＋），ｐ１６（３＋），Ｋｉ６７（７０％），ｐ５３（－），ＣＤ３１（未找到血管内瘤栓），Ｄ２－４０（未找到淋巴管内瘤栓）。术后诊断：子宫颈鳞癌Ⅰｂ１期（Ｔ１Ｂ１Ｎ０Ｍ０）。术后１月后于门诊行宫颈扩张术３次（每月１次，持续３月），之后每２个月１次，１年后每３个月１次。

患者２０２０年５月就诊于兰州大学第一医院生殖医学中心要求辅助生殖技术助孕，告知患者助孕过程中及妊娠期有宫颈癌复发风险，宫颈切除术可能因影响宫颈机能，导致胚胎移植困难，增加流产、胎膜早破、早产等产科并发症风险，患者夫妇强烈要求助孕。查抗苗勒管激素（ＡＭＨ）为２．４８３ｎｇ／ｍｌ，２０２０年５月采用高孕激素状态下促排卵（ＰＰＯＳ）方案行控制性促排卵（ＣＯＨ），给予注射用尿促卵泡素（丽申宝，７５Ｕ；珠海丽珠）２２５Ｕ启动，共促排卵１４ｄ。２０２０年６月２２日皮下注射醋酸曲普瑞林（达必佳，０．１ｍｇ／针；辉凌，德国）０．２ｍｇ，肌肉注射ＨＣＧ（珠海丽珠）２　０００Ｕ，进行扳机。取１７Ｇ单腔穿刺取卵针在阴道超声引导下，经阴道侧穹窿刺入卵巢，依次在－１２０ｍｍＨｇ负压吸引下穿刺卵泡，双侧卵巢共获取卵母细胞１０枚，经ＩＶＦ受精，将７枚具有≥６个细胞、碎片数≤５０％的第３天胚胎玻璃化冷冻保存。

２０２０年９月妇科检查见宫颈阴道段的缺失端挛缩，仅见正中孔隙，以宫颈探针探查宫颈口大小及宫腔深度。行胚胎植入前预移植术，探针顺利通过宫颈内口，宫深约４．０ｃｍ。２０２０年１０月给予促性腺激素释放激素激动剂（ＧｎＲＨ－ａ）降调节联合激素替代周期解冻复苏７枚胚胎，移植第４天胚胎２枚，移植后１４ｄ测血清ＨＣＧ为４１０．５Ｕ／Ｌ提示妊娠，移植后２０ｄ行超声检查提示宫内可见孕囊３枚，均未见胎心胎芽。移植后３６ｄ超声探及宫内孕囊３枚，２枚可见胎心胎芽，１枚未见。由于患者宫颈癌术后，发生早产、流产的风险较高，虽已行宫颈环扎术仍不建议多胎妊娠，遂于移植５１ｄ行胚胎减灭术。移植５７ｄ宫内可见１枚胚胎胎心胎芽正常。患者孕期建围产期档案，定期产检，产检发现血压较孕前升高，患者自行监测血压。孕３６周＋４ｄ时出现头晕、头痛，测血压１４４／９２ｍｍＨｇ，以“妊娠期高血压疾病，子痫前期”急诊行“子宫下段剖宫产术”并在患者及家属强烈要求下保留子宫，术程顺利。

新生儿情况：男婴，体重２　８５０ｇ，身长４７ｃｍ，Ａｐｇａｒ评分１ｍｉｎ　９分，５ｍｉｎ　１０分。新生儿各项生命体征正常，反应好，出生后１０ｄ出院。定期随访至今，生长发育情况良好。患者宫颈癌手术３年后每半年１次定期复查随访，至今肿瘤无复发。

二、讨论

宫颈癌位居女性最常见恶性肿瘤第２位，对医疗保健系统构成较大挑战，增加了患者及社会的经济负担［１－２］。据统计，全球每年新增近６０万例宫颈癌患者，每年我国新增病例约１３万～１５万［３］，约占全球新增病例总数的１／４，育龄期宫颈癌患者每年占新增病例的４０％～５０％［４］。随着宫颈癌筛查技术的普及，宫颈癌的检出率较前上升，发病年龄呈年轻化趋势。数据表明，宫颈癌的发病率在２５岁后逐渐上升，４０岁左右达到顶峰［５］。但致死率却以每年１％～２％的速率降低［６］。随着“三孩”政策放开，女性晚婚、晚育人数增多，育龄期宫颈癌患者迫切希望既可以清除肿瘤又可以保留子宫和卵巢以完成生育。肿瘤患者术后的妊娠需求已成为妇科肿瘤生育力保护和保存的焦点。

根据宫颈癌转移由近至远的特点，早期肿瘤细胞多向宫颈两侧横向生长，仅局限于宫颈，宫旁组织浸润的概率＜１％，宫颈癌发生淋巴转移的概率较低，淋巴跳跃性转移极少见，且宫颈癌早期的预后较好，经治疗后的５年生存率＞９０％［７］。根据２０１８年国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）宫颈癌分期的新标准［８］以及《２０２３年ＮＣＣＮ子宫颈癌临床实践指南》［９］，宫颈癌患者想要保留生育功能，分期须为Ⅰａ１～Ⅰｂ１期的患者。Ⅰａ１期患者经检查无淋巴血管浸润则行宫颈锥切术，送病理检查明确切缘阴性与否，若切缘阴性则定期复查即可；若切缘阳性，需重复锥切进一步评估浸润深度以排除Ⅰａ２／Ⅰｂ１期病变。处于Ⅰａ２或Ⅰｂ１期宫颈癌患者想要保留生育能力，须为早期鳞癌或普通类型腺癌（仅Ｇ１／Ｇ２），肿瘤的最大径≤２ｃｍ、浸润深度≤１０ｍｍ并未及宫颈内口上方，影像学检查未见该区域淋巴结转移及其他部位转移，又处于育龄期有强烈保留生育功能愿望且不存在绝对不孕因素，才可以考虑既能保留生育功能又能清除肿瘤的手术方式，即阴式广泛宫颈切除＋腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，该术式是目前公认的宫颈癌保留生育功能治疗的手术。本例患者成功施行阴式广泛宫颈切除＋腹腔镜下盆腔淋巴结切除术，术后病检结果回报癌组织浸润达浅肌层，盆腔淋巴结活检及腹主动脉淋巴结活检均未见癌组织转移，属于宫颈癌Ⅰｂ１期。既往研究表明Ⅰｂ１期患者行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫＋阴式广泛宫颈切除术，术后有较好的妊娠结局［１０］。宫颈管部分切除后，宫颈的机械支撑作用下降、伸缩功能抑制，导致晚期流产和早产的风险增加［１１］。广泛性宫颈切除手术因切除宫颈组织范围较大，造成宫颈管中分泌宫颈黏液（含抑菌物质）的腺体丢失，导致粘液缺乏，宫颈更易被病原菌和微生物入侵，引起感染，不良妊娠结局风险上升。为预防不良妊娠风险的发生，在宫颈癌保育手术中常规对宫颈进行环扎。但关于术中施行宫颈环扎的安全性及有效性仍存争议。有研究认为手术后虽然存在宫颈机能不全的风险，但同时施行宫颈环扎术也可能引起宫腔感染、宫颈狭窄，且环扎线的脱落和侵蚀也会导致流产和早产［１２］；但有研究长期随访发现应用环扎术并没有增加感染、宫颈狭窄等一系列并发症，宫颈环扎能对流产和早产起到一定的预防作用［１３］。目前也有学者建议术中不进行宫颈环扎，而是于术后妊娠第１４周进行预防性宫颈环扎［１４］。本例患者在清除肿瘤术中同时行预防性宫颈环扎术，其于孕３６周＋４ｄ早产分娩，一般认为３６周以后分娩的新生儿与足月产新生儿围生儿期结局相似。本例新生儿各项生命体征正常，发育情况良好，也说明术中预防性宫颈环扎术能起到一定预防作用。

“肿瘤与生育力保存”的概念自２００５年起备受关注，旨在清除肿瘤细胞并且在保证患者预后的情况下，对育龄期肿瘤患者尽最大限度保护患者的生育功能。辅助生殖技术的逐步发展，使此类患者的生育愿望成为可能。有研究认为宫颈恶性肿瘤是妇科肿瘤中对卵巢功能影响最小的肿瘤［１５］。实施保留生育力手术后，大部分宫颈癌患者能够借助辅助生殖技术成功受孕。许多人对在辅助生殖过程中使用促排卵药物是否会增加肿瘤复发风险持怀疑态度。但已有文献显示，宫颈癌的患病风险与促排卵药物无明确相关性［１６］。一项Ｍｅｔａ分析表明，虽然促排卵药物增加了受孕率，使雌激素浓度在短时间内增加，但对子宫肿瘤的影响却没有增加［１７］。Ｚａｐａｒｄｉｅｌ等［１８］回顾性分析发现，妇科肿瘤患者在接受保护生育力手术治疗后行ＩＶＦ助孕能够安全妊娠。Ａｌｔｈｕｉｓ等［１９］对８　４２２例不孕症女性进行２０年的随访，证明使用促排卵药物并不会增加宫颈癌的患病风险。我国一项Ｍｅｔａ分析也表明促排卵药物的使用并不会增加宫颈癌的患病风险［２０］。本例患者术后积极备孕２年未孕，我们根据患者情况，采用ＰＰＯＳ方案促排卵，该方案利用内源性高孕激素的黄体期促排以及应用外源性孕激素类药物的卵泡期高孕激素状态下促排，不仅能使卵母细胞更好地成熟，同时也可以降低卵巢过度刺激征的发生风险。该患者移植胚胎之后为多胎妊娠，为了避免流产、早产及胎膜早破的风险进行了减胎，最终成功分娩１例健康男婴。

本例育龄期宫颈癌患者行生育力保存手术并通过辅助生殖技术助孕，成功迎来健康新生命，不仅为患者及家庭带来希望，也为临床医生日后对肿瘤患者的诊疗提供了参考。对于育龄期肿瘤患者，抗癌治疗保证生存率的同时应尽量保存生育功能，这不仅是提高患者生活质量最重要的指标，也是临床医生今后需长期关注和研究的方向。

参考文献略。

来源：郭亚荣,谢泽慧,陈诚,等.宫颈癌生育力保护术式后辅助生殖助孕成功分娩1例报道并文献复习[J].生殖医学杂志,2024,33(11):1507-1510.