作者：陈 颢，陈秋月，韦宗辰，唐 芳，中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院 

病例资料  

患者女性，11岁，因腰痛及双足疼痛1月入院。MRI检查示腰4椎管内椭圆形软组织信号肿物，呈等T2等T1信号，增强扫描病灶明显强化（图1）。CT检查示腰4椎管内椭圆形软组织低密度影，肿物几乎占据整个椎管，肿物周边圈状高密度影，腰椎椎体形态无改变，未见骨质破坏。行手术减压摘除肿块，术中见腰4椎管内占位，大小约2.0 cm×1.5 cm，包膜完整，与马尾神经紧密相连，血运丰富，可见钙化灶。 

本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院伦理委员会审核通过（批准号桂医〔2024〕86号）并经患者签署知情同意。 

病理检查  眼观：灰白色碎组织一堆，大小3.0 cm×3.0 cm×1.0 cm。镜检：肿瘤由未分化原始间叶成分和透明软骨岛构成（图2）。未分化原始间叶区细胞排列密集，可见血管外皮瘤样的生长模式，肿瘤细胞呈梭形、细胞界限不清，胞质少或透亮，核卵圆形或梭形，染色质稍粗糙，核仁不明显，核分裂象少见，肿瘤细胞间可见胶原纤维。软骨岛中央可见不规则钙化灶，软骨基质大部分为粉染的类骨样基质（图3），少部分可见成熟蓝染的软骨基质，可见软骨陷窝形成，软骨细胞核仁不明显，偶见双核。免疫表型：未分化原始间叶区SOX9（图4）、CD99、NKX3.1（图5）、NKX2.2、Olig-2阳性，Ki-67增殖指数约20%；软骨岛区软骨细胞SOX9（图4）、S-100阳性；SMA、Desmin、SSTR2、EMA、CKpan、GFAP、PR、CD34、STAT6在两个区域均呈阴性。FISH检测NCOA2基因发生断裂及易位（图6）。 

病理诊断：椎管内间叶性软骨肉瘤。 

讨论  

间叶性软骨肉瘤（mesenchymal chondrosarcoma，MC）是一种罕见的由原始间充质肿瘤成分和分化良好的透明软骨构成的双相性高级别恶性肿瘤，可发生于骨组织及骨外软组织，发病率约占软骨肉瘤的1%～10%[1]。骨组织是MC最好发的部位，常累及颌骨，其次可累及肋骨、髂骨、椎骨及股骨[2]。约40% 的MC可发生于骨外软组织，脑膜是骨外MC最常累及的部位，其次可累及眼眶、下肢肌肉[2]。原发于椎管内的MC罕见，由Scheithauer和Rubinstein[3]于1978年首次报道，目前国内外文献报道的椎管内MC仅50例左右。Piscopo等[1]总结了22例椎管内MC，其中三分之二的患者在诊断时年龄小于20岁，比其他部位MC的发病高峰年龄小10岁左右,单发肿块多见，63%的病例发生于胸椎，也可发生于腰椎和颈椎。椎管内MC常表现为腰背部疼痛和神经根痛，也可出现感觉障碍、肌肉无力、活动障碍、排尿困难及跛行等临床症状[2]，这是由于肿瘤对周围神经的压迫所致，且与肿瘤的发生部位和大小相关。影像学上，与其他的椎管内占位比较，椎管内MC缺乏特征性的影像学改变，Piscopo等[1]和王雅杰等[4]报道椎管内MC的MRI通常为椎管内边界清楚的占位性病变，T1呈低或等信号，T2呈低、等或高信号，增强扫描可有不规则明显强化。本病例患者发病年龄11岁，表现为腰4椎管内肿块，临床表现以疼痛为主，MRI显示为椎管内软组织信号肿物，呈等T1等T2信号，增强扫描有明显强化，其发病年龄、发病部位、临床表现及影像学改变与文献报道一致。

组织学上，椎管内MC与其他部位的MC类似，由未分化原始间叶成分和透明软骨构成双相结构，两种成分的比例在同一病例的不同区域或不同病例间有较大差别。未分化原始间叶区细胞密集，可排列成鱼骨状、片状或形成血管外皮瘤样结构，肿瘤细胞小而一致，卵圆形或梭形，核仁不明显，核分裂象不常见，间质可见鹿角形血管。软骨区可仅见数个细胞或形成片状软骨岛，软骨可有不同的分化程度，其形态重现了正常的生长板软骨的发育过程，可见较幼稚的粉染的类骨质样基质，软骨陷凹不明显，也可形成较成熟的透明软骨伴明显的软骨陷凹[4-5]。本病例未分化区以片状梭形细胞为主，软骨区以粉染的类骨质样基质为主，蓝染的透明软骨基质及软骨陷凹少。这样的组织形态易与其他的肿瘤混淆，故在诊断为椎管内MC之前，应与以下几种肿瘤鉴别：①化生型脊膜瘤：肿瘤间质可见广泛或局灶的骨和软骨形成,肿瘤细胞EMA、SSTR2阳性，本例可见未分化原始间叶成分和软骨成分，肿瘤细胞SSTR2阴性，排除了该诊断。②孤立性纤维性肿瘤：肿瘤由交替分布的细胞丰富区和稀疏区组成，具有血管外皮瘤样结构，间质可见鹿角形血管，软骨化生罕见，CD34、STAT6阳性，S-100阴性。③骨外尤文肉瘤：肿瘤常由片状的单形性小圆细胞构成，可见菊形团结构，核分裂象活跃，缺乏透明软骨成分，CD99、NKX2.2、FLI1阳性，85%的病例可检测出FET-ETS融合基因。④差分化型滑膜肉瘤：核深染的圆形或梭形肿瘤细胞排列成束状，常出现坏死、分支状的血管，软骨化生罕见，CD99、BCL2、TLE1、SS18-SSX阳性，存在SS18-SSX1/2融合基因。⑤小细胞骨肉瘤：片状的圆形或卵圆形肿瘤细胞，细胞小，细胞质少，瘤细胞间可见骨样组织，SATB2阳性。⑥去分化软骨肉瘤：肿瘤由软骨成分及高级别肉瘤两种成分构成，两者之间界限清楚，呈突然的过度，软骨成分呈内生性软骨瘤样或软骨肉瘤1～2级，部分有H3K27me3表达缺失或IDH突变。 

转录因子SOX9参与软骨形成的早期阶段，因此在MC的未分化区及软骨区SOX9均阳性表达[5]。Yao 等[6]报道在MC中Olig-2的阳性表达率达86%（12/14），其表达上调可能与FGF受体信号通路激活相关。

NKX3.1短暂表达于小鼠生骨板中，可调节软骨细胞的分化[4]，潘梓欣等[7]报道MC中NKX3.1在未分化区的阳性率为67%～100%，认为NKX3.1在MC中具有一定的诊断价值。汪小霞等[8]报道NKX2.2在MC的阳性率达100%(12/12)。本病例未分化区SOX9、NKX3.1、NKX2.2、Olig-2阳性，软骨区SOX9、S-100阳性，与其他部位MC的免疫表型一致。关于MC分子机制的研究，约90%的MC存在HEY1-NCOA2基因易位[9]。Nyquist等[10]对一例发生在左髂肌的MC进行全转录组测序，发现存在t(1;5)(q42;q32)易位并产生IRF2BP2-CDX1融合基因。Dudzisz-śledź等[11]报道在MC中存在CDKN2A和TP53的缺失，其发病机制可能涉及PDGF/PPI3K/AKT、PKC/RAF/MEK/ERK和pRB通路，以及BCL2的过表达。本病例FISH检测存在NCOA2基因断裂及易位。 

MC是一种预后较差的侵袭性肿瘤，易局部复发及远处转移，其5年和10年的生存率为60%和40%。与其他部位的MC相比，椎管内MC复发率较低，大部分患者存活时间大于2年。对椎管内MC随访2～168个月，1例复发，2例死亡[1]。针对MC的治疗，目前基本采取肿瘤完整切除联合化疗的方式。由于可较完整切除肿瘤，椎管内MC患者术后神经功能的恢复较其他椎管内肿瘤好。此外，针对导致MC发病的多条信号通路的靶向药物目前正在进行相关的临床实验，这可能成为MC未来治疗研究的重点。 

总之，椎管内MC罕见，更好发于青少年患者，临床症状常出现在疾病早期，以疼痛等神经压迫症状为主，常为与硬脊膜相连的单发肿块,肿块与周围组织分界清楚，手术容易完整切除，复发率低，术后神经功能的恢复较其他的椎管内肿瘤好。本例患者行腰4椎板切除＋占位摘除术，出院时恢复良好，术后1个月复查未见复发及转移。 

参考文献略。

来源：陈颢,陈秋月,韦宗辰,等.椎管内间叶性软骨肉瘤1例[J/OL].诊断病理学杂志,1-4[2024-11-29].