作者：张佳南，江伊鹏，毛俊翔，甘肃中医药大学第一临床医学院；周杰，中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院神经外科

Dandy-Walker综合征(Dandy-Walker syndrome, DWS)是一种罕见的神经系统发育畸形，常为染色体显性遗传，这种畸形影响大约25000名活产婴儿中的1人，并且以女性为主。主要病因被认为是由于颗粒细胞前体扩张不足而导致的核酸合成改变、染色体畸变和突变。

临床症状包括脑积水、颅内压增高、小脑异常、智力低下、发育运动迟缓、痉挛性瘫痪、癫痫发作等。本文报告 1 例先天性DWS合并脑积水患者的临床症状、诊疗经过以及转归并进行总结分析，结合文献复习讨论，以提高对其认知，分享诊治经验。

1.临床资料

患者男性，32岁，主因“发现脑积水30年，头痛2年余，加重1月”入院。患者于出生后发现头围较同龄儿明显增大，2岁左右头颅CT检查提示“脑积水”,当时因家庭经济困难未诊治。近年来患者头围逐渐增大，约67 cm 。2年前出现头痛不适，呈间歇性胀痛，休息后可自行缓解，伴记忆力明显减退，反应迟钝，认知功能障碍，无恶心、呕吐、眩晕，无四肢抽搐，步态正常。近1个月患者头痛加重且服用药物或休息后不能自行缓解。既往无高血压、糖尿病、脑梗塞等病史。父母兄弟姐妹均体健，家族中无传染病及遗传病史。

体格检查：体温、脉搏、呼吸：20次/分、血压正常，疼痛2分。自动体位，查体合作，头颅巨大，头围明显增大，心肺腹未见异常。神经系统查体：神志清楚，情感反应淡漠，记忆力减退，定时定向力正常，语言正常，声音洪亮，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏，直径3 mm, 眼姿、眼球运动无异常，双眼视力正常。粗测听力正常，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，额纹对称，伸舌居中，颈软无抵抗。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。GCS评分：睁眼(4)、语言(5)、运动(6)。

入院后辅助检查：血常规、血凝、肝功能、肾功能、电解质均未见明显异常。腰椎穿刺检查：脑脊液压力320 mmH20,脑脊液生化示脑脊液蛋白569.0 mg/L,氯、葡萄糖未见异常。脑脊液常规示蛋白定性弱阳性，白细胞计数2×106/L。神经影像学检查：头颅磁共振示颅后窝扩大，小脑幕抬高，小脑发育不良，脑室、脑池系统积液、扩张明显，邻近脑实质受压，胼胝体受压变扁或发育不全可能，左侧脑室与左侧裂池穿通畸形，双侧脑室周围轻度间质性水肿，左侧顶叶软化灶，空泡蝶鞍(图 1)。

图1 患者头颅MRI显示颅后窝扩大，小脑幕抬高，小脑发育不良，脑室、脑池系统积液、扩张明显，邻近脑实质受压，胼胝体受压变扁或发育不全可能，左侧脑室与左侧裂池穿通畸形，双侧脑室周围轻度间质性水肿。

治疗过程：结合患者病史及影像学检查、实验室检查结果，诊断Dandy-Walker综合征明确，因为该患者头围巨大，且头痛进行性加重，所以在全麻下行“脑室-腹腔分流术”(图2)，术后未发现穿刺部位出血、血管神经功能障碍，分流管无断裂、脱出、阻塞等并发症。术后随访3个月复查头颅CT显示右侧侧脑室内见引流管经右顶骨至右枕部头皮下，脑室、脑池系统扩张较前好转，邻近脑实质受压减轻，双侧脑室周围轻度间质性水肿缓解。患者头痛症状明显减轻，无恶心、呕吐，无四肢抽搐，认知功能障碍较前好转。

图2 Dandy-Walker 综合征并发脑积水行脑室-腹腔分流术后

2.讨论

DWS是一种公认的大脑发育异常，主要由小脑静脉发育不全、第四脑室囊性扩张、后颅窝扩大构成。许多先天性中枢神经系统畸形，如脑积水、瘢痕脱位、脑灰质异常以及锥体束发育不全都与DWS有关。此外该系统性异常还包括颌裂、肢体异常、心脏畸形、泌尿生殖器异常、皮肤毛细血管瘤等。在所有的脑积水病例中，有1%至4%的病例是由DWS畸形引起的，大约80%到90%的儿童在出生第一年就出现临床症状，因为有一个非常大的后颅窝，可不成比例地扩大了膜状缝。

该患者临床症状典型，2岁时发现头颅明显增大，此时应是最佳手术时期，但因经济原因一直保守姑息治疗，期间一直从事体力劳动未受限制。从儿童时期直到成年时期，患者头围比常人明显增大，但无明显临床症状，未进行系统治疗。近1个月头痛频发剧烈，体力劳动受限，不能从事正常工作，术后虽头痛好转，但头围不能改善，认知功能障碍与正常人还存有差距。因此，若发现该疾病，应及早进行手术治疗。

该患者主要临床症状为头痛并进展性加重，腰椎穿刺提示颅内压增高。实验室检查脑脊液蛋白轻度增加，头颅核磁提示脑室重度扩张、间质性脑水肿。目前排除感染、出血、肿瘤性病变，保守治疗预计效果差且头痛进行性加重不能缓解，故予以外科手术治疗，术后临床症状有效缓解。值得需注意的是该患者存在脑脊液蛋白的轻微升高，其原因(蛋白升高)多考虑为腰椎穿刺损伤。但不排除后部可逆性脑病综合征(PERS)等多种原因。

脑脊液蛋白升高会引起手术堵管风险，从而导致手术失败。当脑脊液蛋白>5g/L时堵管风险的机会明显增加。若需手术分流需将蛋白降至正常范围，可以提高手术成功率。虽然脑脊液蛋白升高会增加手术堵管的风险，但该病人仅存在轻微升高，且其原因多考虑为多次腰椎穿刺检查引起，故而实施“VPS术”以缓解该病人的临床症状，提高生活质量。

脑积水可以放在侧脑室(脑室-腹腔-分流术),也可放在第四脑室(膀胱-腹膜),此方法分流器的脱位和迁移发生率相对较低，可以获得早期减压的效果。内窥镜第三脑室造口术也取得了满意的结果，作为一种微创手术，与囊肿开窗术相比，减少了术后粘连的风险，是选择患者分流放置的有效选择。该患者反应迟钝，记忆力减退，认知功能障碍可能与两种机制有关：脑积水和DWS的相关皮质损伤、先天性或获得性小脑病变。

脑积水可通过干扰多巴胺能和去甲肾上腺素能神经元系统的活动以及突触发生而引起皮质神经元损伤，在晚期脑积水中，皮质神经元的形态变形伴随着神经免疫反应性的变化，因为神经丝是神经元细胞骨架的关键成分，参与维持细胞质形态。由于脑积水的发生，细胞骨架的功能和结构变化可影响皮质神经元，使脑膜的认知功能受损。

相关的精神症状，如认知功能障碍、听觉语言幻觉与小脑结构，尤其是蚓部异常有关。小脑畸形也是DWS神经发育并发症的原因，常见症状为小脑神经功能障碍以及相关异常的存在，如颅脑扩大、运动技能和认知发展迟缓。部分患者还可能表现为癫痫发作，同时伴有智力发育不足。

大多数DWS畸形的报告是1岁以下的婴儿，虽然有时诊断可能会延迟到成年。DWS畸形可能是孤立发展的，也可能是染色体异常的一部分。染色体异常和单基因疾病是DWS畸形的病因，第三个月前后脑发育的停止是最有说服力的病因学理论，对DWS畸形。在妊娠14周的时候可以通过超声检查诊断，常见的表现包括巨大的后窝囊肿，小脑半球缺失。若超声不可行，磁共振成像可以更好地显示血管的位置，这是对DWM重要的识别。同时该病与遗传有关，建议患者采用核型分析和CMA进行遗传咨询和检测。

综上所述，DWS是一种遗传性疾病，临床上可表现为头颅增大、行走困难、协调障碍等多种多样，遗传学检测有利于早期明确诊断。对于Dandy-Walker综合征患者来说，进行综合评估，手术指正明确者，早期手术治疗对临床症状的改善有一定帮助。

来源：张佳南,江伊鹏,毛俊翔,等.成人Dandy-Walker综合征并发脑积水的脑室腹腔分流手术1例[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2024,37(02):123-126.