作者：蔺凯，钟海星，李璇，空军军医大学第一附属医院麻醉与围术期医学科；郭甜，西安医学院研究生工作部；张 强，汉滨区第一医院泌尿肛肠外科；鞠东恩，宋亚文，空军军医大学第一附属医院泌尿外科

1. 引言

肺血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism, PTE)是由静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的疾病，主要表现为肺循环和呼吸功能障碍。PTE为肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE)的最常见类型，通常PE即是指PTE。PTE是三大致死性心血管疾病之一，通常由深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis, DVT)引起，二者统称为静脉血栓栓塞(Venous Thromboembolism, VTE)，是手术后的严重并发症，尤其在泌尿外科肿瘤手术后，其发生率显著增加达4.1倍。在泌尿外科手术中，PTE是术后30天内最常见的死亡原因。

孤立性小腿肌静脉血栓(Isolation calf muscular venous thrombosis, ICMVT)是指原发性血栓局限于小腿肌肉静脉丛，属于远端DVT，可能发展为PTE。术后PTE突发且病死率高，在大手术后的30天内病死率为16.9%~31%，因此早期干预PTE的危险因素至关重要。尽管多个指南已颁布，但在外科手术患者中，仍存在查找PTE危险因素不足、相关检查遗漏、危险分层和预后评估不规范等问题。

本文回顾了一例西京医院术前存在ICMVT患者行后腹腔镜下部分肾切除术(Partial Nephrectomy, PN)术后发生PTE使用低分子肝素治疗成功的案例，并探讨术后PTE及ICMVT的预防和处理。

2. 病历资料

患者，女，61岁，身高161 cm，体重73 kg，BMI：28.16 kg/m²。2024年5月23日体检CT发现右肾异常强化灶；MRI示右肾下极结节，考虑肿瘤性病变。为进一步治疗，患者于2024年6月2日入院，诊断为“右肾占位10天”。

术前检查显示：电解质、血糖、血脂、肝肾功能、血常规、D-二聚体、凝血功能均正常；心电图示窦性心律，限局性右束支传导阻滞；胸部X线显示主动脉迂曲，心、肺、膈无异常；肺功能大致正常，弥散功能轻度降低；心脏超声示主动脉硬化，左室舒张功能减低，收缩功能正常；下肢血管超声示右侧小腿肌静脉内径增宽伴血栓形成(不完全填充型)。

6月3日，患者在全身麻醉下行后腹腔镜右肾部分切除术。手术历时110分钟，出血量约300 ml，过程顺利，患者生命体征平稳。术后，患者接受心电监护、持续吸氧、抗感染、支持等对症治疗。因手术为常规择期手术且临床普遍认为ICMVT罕见脱落，术后暂未使用抗凝溶栓药物。

6月6日，术后第3天，患者如厕后出现胸闷、气短、大汗、乏力，心前区略感疼痛。查体：HR：101 bpm，RR：21 bpm，SPO2：88%~90%，BP：125/75 mmHg。考虑PTE，急查动脉血气分析：PO2：73 mmHg，PCO2：32 mmHg，K+：3.1 mmol/L。血凝全套：D-二聚体：6.75 mg/L FEU，纤维蛋白原：4.63 g/L，纤维蛋白原降解产物：22.10 µg/mL；心肌酶谱：乳酸脱氢酶：337 U/L；NT-Pro BNP：324.9 pg/mL。CT肺动脉血管成像示双肺段及段以下层面肺动脉多发栓塞，双下肢血管超声示双侧小腿肌静脉内径增宽伴血栓形成(完全填充型)；心脏超声示肺动脉高压，三尖瓣返流。明确诊断为肺动脉栓塞，予低分子肝素钠抗凝治疗。

6月7日，术后第4天，呼吸内科与血管外科会诊，继续低分子肝素钠(0.1 ml/10kg，每12小时一次)抗凝治疗，后续调整为利伐沙班(15 mg，每12小时一次，21天后改为20 mg，每日一次)。患者绝对卧床，避免揉捏，并植入下腔静脉过滤器。当日下午，患者接受下肢静脉滤网植入术，手术时间20分钟，出血量5 ml，过程顺利，术后继续抗凝治疗。

6月10日，术后第7天，查房时患者无胸闷气短等症状，生命体征正常。6月12日，患者住院10天后出院，嘱继续抗凝溶栓药物治疗，定期监测生命体征和复查。电话随访至今患者康复顺利，无再发症状。

3. 讨论

DVT和PTE是泌尿系肿瘤手术后常见的非手术并发症。据报道，泌尿系肿瘤手术后DVT和PTE的发生率分别高达30%和10%。随着对VTE风险的认识和围术期预防措施的广泛使用，接受泌尿外科手术的患者中，DVT和PTE的发生率已降至0.2%~7.8%和0.2%~7% 。

根据血栓形成的解剖部位，DVT可分为近端DVT (股腘静脉血栓形成)和远端DVT (胫前、胫后、腓骨、腓肠肌和比目鱼静脉血栓形成)。ICMVT为远端DVT，在诊断为DVT的患者中占比47.4%~79% 。尽管ICMVT可能没有明显的临床症状，如腿部水肿和疼痛，但其发展为PTE的风险显著。据文献报道，ICMVT患者即使在没有明显症状的情况下，发展为PTE的可能性可达15%~50% 。

对于接受PN的患者，PTE的发病率可能更高。这些患者不仅具有接受根治性肾切除术的患者的恶性肿瘤和高龄的静脉血栓栓塞危险因素，而且由于手术技术要求更高，他们还面临更长手术时间带来的额外风险。此外，由于对出血的担忧增加，仅不到50%的PN患者在围手术期使用药物预防DVT。

本病例患者行后腹腔镜下PN，术前凝血信息正常，但下肢超声提示右侧小腿存在ICMVT，术前已请血管外科会诊。然而，术后考虑到出血风险且临床上普遍认为ICMVT是良性、自限性，因此并未在术后48小时内进行抗凝治疗。术后第3天，患者发生PTE，超声显示双侧小腿肌静脉内径增宽伴血栓形成(完全填充型)。这提示PTE的血栓来源可能为术前ICMVT脱落或术后高凝状态导致的新发血栓脱落。无论是哪种情况，这都警示我们，术前针对PTE的危险因素进行干预的重要性。

根据最新研究，术后PTE的高危因素包括高龄、肥胖(高BMI)、既往血栓史、恶性肿瘤、长时间手术及术后活动量减少等。这些因素在本病例中均存在，增加了患者发生PTE的风险。因此，对于此类患者，在术前和围术期管理中，全面评估高风险因素至关重要。术前应进行血凝功能测试和下肢静脉超声检查，围术期应根据风险评估结果采取预防性抗凝治疗，如低分子肝素(LMWH)或其他抗凝药物。这些措施在降低VTE发生率方面显示出显著效果。研究发现，接受抗凝治疗的小腿DVT患者在12个月内的VTE复发率和全因死亡率显著低于近端DVT患者。

术后应继续监测患者的凝血功能和下肢静脉情况。对于高危患者，指南建议采用序贯超声影像检查以早期发现和处理新的血栓形成。此外，使用下腔静脉过滤器对于某些高风险患者是有效的预防措施，能够显著减少PTE的发生。

一旦患者确诊为PTE，应立即给予低分子肝素钠抗凝治疗，并根据患者情况，后续调整为口服抗凝药物如利伐沙班。研究表明，这些治疗措施在控制血栓扩展和减少VTE相关死亡率方面非常有效。在本病例患者身上也得到了印证，即此患者在接受低分子肝素钠治疗后症状显著缓解。同时，机械性预防措施如间歇性气动加压设备和压力袜在预防术后VTE方面也同样有效。研究显示，结合使用机械性和药物性预防措施的效果优于单一措施。

手术方式的不同对于VTE的发生也有所影响。研究表明，机器人辅助的腹腔镜手术相较于传统开放手术在术后VTE发生率上更低，这可能与机器人手术减少的手术时间和较少的组织损伤有关。此外，在一些高风险的泌尿外科肿瘤手术患者中，延长抗凝治疗时间可以进一步降低术后VTE发生率。最新研究支持在术后延长抗凝治疗时间至28天，可最大限度地减少VTE相关并发症。

来源：蔺凯, 李璇, 郭甜, 张强, 鞠东恩, 宋亚文, 钟海星. 部分肾切除术后肺栓塞抗凝治疗1例及文献复习[J]. 临床医学进展, 2024, 14(8): 812-816.