作者：王春苗，龚彩平，杨玉静，崔文浩等，南方医科大学附属广东省人民医院／广东省医学科学院检验科

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（ｅｏｓｉｎｏｐｈｉｌｉｃ　ｇｒａｎｕ－ｌｏｍａｔｏｓｉｓ　ｗｉｔｈ　ｐｏｌｙａｎｇｉｉｔｉｓ，ＥＧＰＡ）是一种系统性坏死性血管炎，临床上罕见，常被误诊。目前国内外对ＥＧＰＡ的发病机制、病理改变、基因组学等认识不足，大多数研究是关于临床特征、实验室检查、影像学检查和病理学检查［１－３］ 。ＥＧＰＡ患者突出的实验室检查特征是外周血嗜酸性粒细胞比值和计数显著升高，受累组织活检结果可见血管炎和血管周围嗜酸性粒细胞浸润。本文对支气管肺泡灌洗液（ｂｒｏｎｃｈｏａｌｖｅｏｌａｒ　ｌａｖａｇｅ　ｆｌｕｉｄ，ＢＡＬＦ）涂片嗜酸性粒细胞明显增高辅助诊断ＥＧＰＡ的１例病例进行分析与讨论，旨在提高检验人员和临床医生对支气管肺泡灌洗液细胞形态学检验价值的认识，为临床诊断提供有力的参考依据。

１　临床资料

患者，男，２８岁，因“反复咳嗽咳痰１年，加重伴喘息３月”于２０２３年５月６日入院。查体：Ｔ３６．４℃、Ｐ　８４次／分，Ｒ　２２次／分，ＢＰ　１２８／９０ｍｍＨｇ。神清，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓正常，肋间隙无增宽，双肺呼吸音清，双肺可闻及呼吸相哮鸣音，未闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，肝脾肋缘下未触及，双下肢无水肿。四肢周围血管动脉搏动对称，未闻及水冲脉，未闻及枪击音。

患者此前曾在本院门诊多次就诊，抗感染辅以止咳化痰等治疗效果不佳。２０２３年２月３日患者无明显诱因出现咳嗽咳痰加重，痰以黄脓痰多见、不易咳出，伴夜间平卧困难，需侧身方可入睡，至我院就诊，血常规示“ＷＢＣ　７．２０×１０９／Ｌ、嗜酸性粒细胞计数０．８０×１０９／Ｌ”，ＣＴ提示左肺下叶炎症改变，予止咳等对症处理。２０２３年３月３日患者症状逐渐加重，日间活动后气促，夜间不能平卧，自觉呼吸费力，伴有喘息，咳嗽咳痰加重，持续不能缓解，无伴发热，无胸痛心悸，至我院就诊，血常规示“ＷＢＣ　１１．２８×１０９／Ｌ、嗜酸性粒细胞计数０．８６×１０９／Ｌ”，复查ＣＴ提示双肺上叶新发少许炎症，予以头孢哌酮钠／舒巴坦钠静滴抗感染辅以化痰治疗。２０２３年４月６日患者无明显诱因出现咳嗽咳痰再次加重，痰不易咳出，伴有喘息，再次至我院就诊，血常规示“ＷＢＣ１０．７０×１０９／Ｌ、嗜酸性粒细胞计数１．２０×１０９／Ｌ”，完善肺功能提示通气极重度减退，舒张试验阴性，予以莫西沙星＋头孢噻肟钠／舒巴坦钠抗感染辅以止咳化痰等治疗，症状缓解但效果欠佳。

入院常规检查：血常规示“ＷＢＣ　１０．６０×１０９／Ｌ、嗜酸性粒细胞计数３．２０×１０９／Ｌ”。肾功能、肝功能、心功能、白介素－６、血管炎指标５项、风湿免疫指标、自身抗体、抗肺支原体抗体等指标未见明显异常。粪便常规、痰液培养、骨髓细胞学检查均未见异常。胸部ＣＴ增强＋鼻窦ＣＴ增强提示：（１）双侧上颌窦、筛窦、右侧蝶窦、右侧额窦炎；（２）双肺少许炎症，双肺支气管炎症并散在小结节，考虑炎性肉芽肿可能。肺功能提示：肺通气功能极度减退，阻塞性支气管舒张试验阴性。支气管镜提示：右侧Ｂ７气道内可见痰栓形成。支气管活检病理提示：见少许破碎支气管黏膜组织，主要为炎性坏死渗出，可见大量嗜酸性粒细胞，未见明确恶性证据。痰涂片、支气管肺泡灌洗液（ＢＡＬＦ）中均未见寄生虫。ＢＡＬＦ的二代测序（ＮＧＳ）提示：未见明显真菌感染证据。ＢＡＬＦ常规细胞分类：嗜酸性粒细胞比值明显增高，占６６％（见图１）。

诊断与治疗：根据病人症状及实验室检查，多学科讨论后确诊为嗜酸性肉芽肿性多血管炎。诊断依据：患者青年男性，慢性病程，哮喘样发作临床表现，外周血嗜酸性粒细胞计数进行性升高，影像学可见游走性炎症，肺功能提示为阻塞性气道疾病，支气管镜活检可见大量嗜酸性粒细胞。根据２０２２年美国风湿病学会／欧洲风湿病协会联盟对ＥＧＰＡ诊断标准［４］ ，患者满足以下分类标准：阻塞性气道疾病（３分）、外周血嗜酸性粒细胞计数＞１×１０９／Ｌ（５分）、血管外嗜酸性粒细胞为主的炎症（２分），计分１０分＞６分，在确诊中小血管炎的基础上可诊断为ＥＧＰA。

予以激素治疗，患者３天后复查血常规嗜酸性粒细胞计数和比值降低至正常范围内，复查胸部ＣＴ炎症较前吸收，患者病情稳定，办理出院，叮嘱按时服药，门诊随诊。患者诊治期间外周血白细胞和嗜酸性粒细胞检验结果变化见表１。

２　讨论

ＥＧＰＡ过去称为变应性肉芽肿性血管炎，是抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎中最罕见的类型。ＥＧＰＡ发病率低，起病隐匿，与其他嗜酸性粒细胞增多相关疾病有相似的实验检查结果且缺乏特异性诊断试验，常被误诊。ＮＩＳＨＩ等［５］ 研究表明，ＥＧＰＡ的发病机制至少有以下２种：抗中性粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）相关血管炎导致缺血效应和炎症，在抗髓过氧化物酶中性粒细胞抗体（ＭＰＯ－ＡＮ－ＣＡ）阳性患者中表现突出；嗜酸性粒细胞相关血管阻塞导致缺血和嗜酸性粒细胞相关组织损伤，在ＭＰＯ－ＡＮＣＡ阴性患者中明显。该患者ＡＮＣＡ阴性，嗜酸性粒细胞明显增高，推测本例患者的发病机制是以嗜酸性粒细胞相关血管阻塞或嗜酸性粒细胞相关组织损伤为主。嗜酸性粒细胞含有对支气管上皮细胞有毒的颗粒，被认为是哮喘发病机制中的主要炎性细胞，在哮喘症状中起着至关重要的作用［６］ 。

本例结合各项检查结果，临床医生在诊断过程中排除了哮喘、支气管炎、过敏性支气管肺曲霉病、寄生虫感染、血液病等疾病。患者鼻窦＋胸部ＣＴ增强提示：双侧上颌窦、筛窦、右侧蝶窦、右侧额窦炎；双肺少许炎症；双肺支气管炎症并散在小结节；可明确诊断为嗜酸性粒细胞相关性肺疾病。由于患者临床症状不典型，无肢体麻木感，肌电图未见多发单神经或多神经病表现，ＡＮＣＡ阴性，这是本例明确ＥＧＰＡ诊断的难点。患者支气管镜活检结果提示：少许破碎支气管黏膜组织，主要为炎性坏死渗出，可见大量嗜酸性细胞，未见明确恶性肿瘤细胞；为患者明确ＥＧＰＡ诊断提供了重要依据。

ＢＡＬＦ是直接观察肺部疾病的窗口，通过对其成分准确分析，可以辅助疾病诊断和疗效评估。ＢＡＬＦ中嗜酸性粒细胞计数及比例增高，多见于过敏性哮喘、嗜酸粒细胞性肺病、药物性肺炎、支气管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、过敏性支气管肺曲霉菌病、真菌、蠕虫、肺囊虫感染等［７］ 。痰或支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞明显增高是嗜酸性肉芽肿性多血管炎的重要特征之一［８］ 。丁旭萍等［９］ 提出，ＥＧＰＡ的患者很有必要行支气管镜检查，气道黏膜活检和肺泡灌洗液对ＥＧＰＡ的诊断和鉴别诊断能够提供重要的依据。患者ＢＡＬＦ常规细胞学检查显示：嗜酸性粒细胞占６６％、中性粒细胞占１９％、巨噬细胞占１３％、淋巴细胞占２％，提示ＢＡＬＦ中嗜酸性粒细胞比值明显增高。本例支气管镜活检报告与ＢＡＬＦ检验报告吻合，相互验证，有力地证实了ＢＡＬＦ细胞形态学检验的价值，ＢＡＬＦ嗜酸性粒细胞比值明显增高可为ＥＧＰＡ的诊断提供重要的参考依据。

目前，病理组织穿刺活检被认为是诊断ＥＧＰＡ的“金标准”［１０］ ，但活检对患者经济负担大且创伤大，开展难度高，仅在病情允许的条件下及时行肺穿刺活检术明确诊断［１１］ 。ＢＡＬＦ则被称为液体肺活检，是一种简单、无创及安全的气道液体采样方法［１２］ 。蒋捍东等［１３］ 提出，ＢＡＬＦ是诊断嗜酸粒细胞性肺疾病的重要手段，嗜酸粒细胞性肺疾病的诊断有依赖于详细的病史咨询、影像学表现和实验室检查结果，多数情况下肺活检不是必需的诊断手段。目前ＢＡＬＦ常规细胞形态学检查尚未列入国家卫生计生委临床检验项目［１４］ ，但随着支气管镜检查的逐步发展，支气管肺泡灌洗液的检验价值会越来越被人们重视，更多地运用到临床上。

综上所述，对抗感染治疗效果不佳的肺部炎症性疾病，应联系病史、实验室指标及影像学表现等辅助检查，进一步行支气管肺泡灌洗术，留取其灌洗液检验，辅助临床诊断。此外，对于哮喘合并外周血及支气管肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞增高的患者需警惕ＥＧＰＡ的可能，ＢＡＬＦ中嗜酸性粒细胞明显增高可为ＥＧＰＡ的诊断提供重要的参考依据，同时为医务工作者提供检验思维。

参考文献略。

来源：王春苗,龚彩平,杨玉静,等.支气管肺泡灌洗液涂片辅助诊断嗜酸性肉芽肿性多血管炎1例[J].中国实验诊断学,2024,28(10):1238-1240.