作者：湖北中医药大学附属湖北省中医院骨一科     姜杰程

痛风是由于体内尿酸分泌过度和排泄不平衡导致尿酸盐晶体沉积在体内的慢性代谢性疾病,好发于全身各处关节,以跖趾关节多见,累及脊柱相对少见。不同脊柱节段均可发生痛风,但以腰椎受累最为多见,可能与该部位压力负荷大且劳损严重有关。长期的慢性劳损,会加速脊柱的退变,导致局部血液供应减少和酸碱度失衡,增加尿酸盐沉积的可能。脊柱内痛风多累及关节突关节、椎弓根、椎板及黄韧带；由于关节突关节附近的酸性环境,尿酸盐结晶大多先累及关节突关节,并随着病情的发展逐渐向周围韧带和其他组织扩散,单独沉积于椎间盘内的情况较为罕见。2023年6月湖北省中医院收治1例行椎间孔镜手术治疗的腰椎间盘脱出物内痛风结晶患者,术后恢复良好,现报告如下。

病历资料

76岁女性患者,腰背部疼痛伴右下肢疼痛、麻木1年余,加重2个月,夜间疼痛明显,背部偶有烧灼感,严重影响日常生活,在当地医院行保守治疗,疗效不佳,遂于2023年6月入本院治疗。查体：腰椎生理曲度变直,L3~5棘突及双侧椎旁肌压痛(+)；右侧臀部、右小腿外侧及足背皮肤感觉减退；直腿抬高试验,右侧60°(+),加强试验(+),右下肢足母长伸肌及胫前肌肌力Ⅳ级,双侧浅反射正常,病理反射未引出。术前各项评分：疼痛视觉模拟评分(VAS)8分,日本骨科协会评分(JOA)14分,Oswestry功能障碍指数(ODI)46%。实验室检查：血尿酸396μmol/L,余项未见明显异常。影像学检查：CT示L4~5椎间盘突出,右侧椎间孔稍高密度结节影,边缘环形硬化；MRI示L4~5水平右侧神经根出口结节状异常信号影(中心成T1稍低、T2压脂高信号影,边缘环形低信号)(见图1~2)。局部麻醉下行椎间孔镜手术,采用“45°技术”治疗。定位L4~5椎间隙,在右侧棘突中线旁开约8cm切口与腰椎横断面成30°处作为穿刺进针点,与冠状位成45°方向进针(见图3)；C臂机透视见穿刺达靶点部位,抽出穿刺针芯,置入导丝,沿导丝退出穿刺针,于进针点处做一纵形切口,长约7mm；顺着导丝方向置入扩张器并放置套管,抽出导丝,用骨锤轻轻敲打扩张器和套管使其锚定在关节突腹侧；透视见位置良好,拔出扩张器,连接镜头并用生理盐水冲洗,于镜下清理突出的组织。术中探查见突出物质地柔软,抓钳抓取后内部呈中空状,周围组织上挂满白色晶体样物质,与周围组织黏连,予以轻柔刮除(见图4)。突出物清理完毕后,予双极电凝止血,见神经根松弛,硬膜囊搏动可,患者右下肢症状消失,结束手术。将术中取出物送病检,结果显示为痛风石沉积(见图5)。

术后3d实验室检测,血尿酸213μmol/L。术后1周内嘱患者平躺为主,并行直腿抬高锻炼；1周后开始行五点支撑法腰背肌功能锻炼,并逐步恢复日常生活,避免负重及剧烈活动；术后3个月内,佩戴腰带下地活动,避免弯腰负重及久坐久站。术后3个月腰椎MRI示神经根未见明显受压(见图6),患者诉无特殊不适,已恢复正常生活。各时间点VAS评分、JOA评分及ODI指数评价结果见表1。

讨论

有学者指出,脊柱痛风的患病率要高于一般预期；一方面是由于该病无特异性表现,往往易与其他椎管内疾病相混淆；另一方面是由于诊断方法学的局限性,以及缺乏对无症状或轻度症状患者的研究,难以有效评估其发生率。为了更好地指导治疗,在临床中提高对该病的认识非常必要。本研究患者由于病位较深,诊断较为困难,通常不具备外周痛风性关节炎的典型临床表现,需要与多种疾病鉴别。影像学上,脊柱内痛风患者X线片阳性表现多见于疾病后期,对临床诊断无显著价值；CT可见尿酸盐对周围骨质的破坏,有利于定位病变部位,但对于钙化灶的鉴别意义不大；MRI通常表现为T1WI低信号,T2WI高信号的占位性病变,但不易与脊柱内感染、肿瘤和结核相鉴别；双能CT能够清晰地显示尿酸盐结晶沉积,但由于其检出率受多种混杂因素的影响,并未在临床中得到广泛应用。实验室检查上,脊柱内痛风患者大多有长期的高尿酸血症病史,伴有相关的炎症反应,但诊断上的特异性不高,病理学检查仍是诊断该病的金标准。本研究患者尿酸仅轻度升高,并无长期痛风病史和相关炎症反应,影像学表现也无特异性,因此通过术中镜下观察及术后病理检查确诊腰椎间盘脱出物内痛风结晶。

对于痛风患者,控制高尿酸血症是治疗的关键,因此保持低嘌呤饮食、配合服用降尿酸药物是治疗脊柱痛风的基础；但是当痛风侵袭造成严重的骨质破坏,或压迫脊髓和神经根而产生相应的临床症状时,手术干预成为必要的选择。鉴于痛风石沉积的部位及分布存在差异,手术方式的选择应遵循个体化原则。对于痛风石巨大,侵袭范围广,对周围骨质破坏严重的患者,通常需行全椎板切除减压术,以充分显露椎体及周围组织,清理尿酸盐结晶沉积,解除脊髓和神经根压迫,并通过植骨融合内固定来稳定病变椎体,恢复脊柱的稳定性；而对于痛风石分布较为局限的患者,可行开窗或椎板有限切除等方式,在实现对痛风石的摘除和椎管减压的同时,保留脊柱后部结构完整性,减少术中出血,缩短住院时间。随着微创技术的发展,脊柱内镜技术因其创伤小、术中失血量少、术后恢复快等优势,被认为是识别和治疗脊柱痛风的有效替代方法。Chen等研究表明,脊柱内镜凭借其可视化特性,能更准确地识别和治疗脊柱内痛风,不仅能取得传统开放手术相当的疗效,还最大限度地减少了手术创伤和并发症。李波等也发现,经皮脊柱内镜技术能针对痛风沉积位置进行靶向治疗,有效清除沉积于黄韧带、后纵韧带及椎间盘组织的尿酸结晶。本研究患者采用了椎间孔镜“45°技术”进行治疗；与传统的经椎间孔入路脊柱内窥镜下手术系统技术相比,“45°技术”穿刺路径更短,有利于更好地分开关节突附近的软组织,使套筒更贴合关节突腹外侧,进而使用环锯进行一次性扩孔成形；该方法简化了置管流程,极大地缩短了手术时间,特别是术中透视时间,同时降低了术中对神经及腹部组织损伤的风险,有效解除了突出组织对神经根的压迫。此外,在手术结束前继续用生理盐水对病变部位进行灌注冲洗5min,以去除尿酸盐结晶和炎性因子,术后复查可见血尿酸明显降低。椎间孔镜技术在治疗脊柱痛风方面也存在一些局限性。椎间孔镜手术对设备和技术要求较高,手术者需要具备丰富的操作经验和解剖知识；对于体积较大、广泛分布或位于深层的痛风石沉积,椎间孔镜的可达性和视野范围可能受到限制,难以完全清除尿酸盐结晶。

综上所述,对于腰椎间盘脱出物内痛风结晶沉积患者,采用椎间孔镜的方法进行诊断及治疗是一种可靠的选择；应根据患者个体情况,综合评估术中风险和手术适应证,以确保达到最佳疗效。

来源：实用骨科杂志2024年11月第30卷第11期