作者：崔亚辉，周于棚，张仙土，孙岩，张海棚，闫俊，喻剑华，杭州市西溪医院

HIV感染会造成人体细胞免疫功能受损，极易并发各种严重机会性感染及肿瘤。当HIV侵犯或机会性感染累及中枢神经系统时，患者临床表现缺乏特异性，神经影像学表现与非HIV感染者差异巨大，给临床诊断及治疗带来极大挑战，极易漏诊及误诊，死亡率高。要提HIV感染合并中枢神经系统病变患者的治疗效果，必须加强其临床特点和预后认知。本研究收集近年来临床收治的8例HIV合并中枢神经系统病变患者临床病理资料，分析临床特点，以期为类似疾病的诊治提供参考。

1. 对象和方法

1.1 对象

2017年1月至2023年6月杭州市西溪医院收治HIV感染合并中枢神经系统病变患者8例。其中男7例，女1例，年龄31～58岁，中位年龄55岁。诊断依据中国2021年《中国艾滋病诊疗指南》。8例患者中，表现为头痛3例，癫痫3例，肢体功能障碍2例，反应迟钝2例，面瘫1例，意识障碍1例，吞咽困难1例，视物重影1例，伴有皮疹1例。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：杭西医伦审2024研第017号），免除患者知情同意。

1.2 检测方法

所有患者均行淋巴细胞亚群检测、HIV核酸检测和头颅增强MRI检查。根据患者情况行腰椎穿刺脑脊液检测。依据临床资料、实验室检测及影像学检查结果仍不能明确诊断，分别给予临床经验性抗弓形虫、抗真菌、抗病毒等治疗；病灶仍持续进展者，行开颅病灶切除术（3例）或立体定向脑活检术（5例）。术中标本分别送病理组织学检查及组织细菌、真菌、结核培养检查。

1.3 治疗、随访及预后观察

分析患者临床表现、CD4细胞计数、脑脊液化验、术前1周内头颅增强MRI检查结果、脑组织活检结果、组织培养结果等给予相应治疗。所有患者均于诊断后开始随访至少6个月，记录临床诊断、治疗及疾病转归。

2. 结果

2.1 检查结果

淋巴细胞亚群检测提示CD4计数为5～358/μL，中位81.50(46.25,224.25）/μL。CD4计数正常（>250/μL)1例，200～250/μL 2例，<200/μL 5例。所有患者CD4/CD8均<1。HIV病毒载量<100 IU/m L 3例，>1×104IU/m L 5例。头颅增强MRI检查显示：所有患者均有颅内异常信号病灶，有明显强化的占位性病灶6例，无明显强化病灶2例；病变主体位于脑叶3例，位于白质区1例，混合型4例。

8例中1例患者因颅内占位明显，未行腰椎穿刺检查，其余7例腰椎穿刺显示颅内压升高（>250 mm H2O,1 mm H2O=0.098 k Pa）1例，压力正常6例。脑脊液检测7例，脑脊液细菌、结核、真菌培养均为阴性；梅毒检测均为阴性。脑脊液有核细胞数有轻度增高2例，葡萄糖轻度降低1例，氯化物均正常；脑脊液蛋白升高5例，正常2例。肿瘤性病变3例，分枝杆菌感染2例，病毒感染1例，弓形虫感染1例，艾滋病脑病1例。

2.2 诊断及治疗

3例肿瘤性病变患者均行开颅病灶切除。2例表现为皮层占位性病变，增强为环形强化病灶，病理检查提示为B细胞淋巴瘤，均进行规范化疗；1例表现为皮层及白质区多发病灶，增强呈中等强度环形、结节状及不规则强化病灶，病理检查提示为间变性星形细胞瘤（WHOⅢ级），因合并HIV感染，未给予放疗。

5例合并感染患者均行定向脑活检。2例分枝杆菌感染患者，1例病灶位于额叶皮层，串珠样强化病灶，病理检查提示肉芽肿性淋巴结炎伴凝固性坏死，抗酸染色见抗酸杆菌，诊断为结核分枝杆菌感染，给予规范抗结核治疗。1例颅内多发病灶，位于白质区，增强后外周中等强化，病理检查提示凝固性坏死组织伴少量淋巴细胞浸润（EB病毒感染伴小淋巴细胞不典型增生），给予经验性抗病毒、抗真菌治疗，术后12周组织结核培养提示为鸟分枝杆菌感染。

1例病毒感染，表现为双侧大脑半球广泛白质区病变，无明显强化，病理检查见不典型的肥胖星形胶质细胞增生和多量泡沫细胞，胶质细胞核奇形怪状，可见类似核仁的略嗜酸性的核内病毒包涵体，间质小血管充血伴周围淋巴细胞浸润，脑脊液找到JC病毒（人乳头多瘤空泡病毒中的一种），诊断为进行性多灶性白质脑病（progressive multifocal leukoencephalopathy,PML），给予抗病毒治疗。1例寄生虫感染，表现为皮层下多发团片状结节状，环形强化病灶，病理检查提示脑组织血管充血伴灶区出血、含铁血黄素沉着，慢性炎细胞浸润，未检出包囊及速殖子，血清学检查提示弓形虫抗体升高，诊断为弓形虫脑病，给予磺胺嘧啶联合阿奇霉素抗弓形虫治疗。

1例艾滋病脑病，表现为双侧大脑半球白质区弥漫性病变，无明显强化，病理检查见脑实质水肿、空泡化，间质内见淋巴/浆细胞浸润，血管周袖套样改变，综合临床特点、影像学、病理表现考虑艾滋病脑病，给予规范高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy,HARRT）。见表1。

2.3 随访及预后

1例淋巴瘤患者于发病后36周因肿瘤复发而死亡；另1例淋巴瘤患者随访10个月，颅内病灶消失。间变性星形细胞瘤患者于发病后14周死亡。颅内结核分枝杆菌感染患者随访24个月治愈。鸟分支杆菌感染患者于术后10周死于脑疝。PML患者于发病后24周死亡。弓形虫脑病及艾滋病脑病患者随访12个月，病情好转。见表1。

表1 8例患者临床资料及转归

注：DWI为弥散加权成像；PML为进行性多灶性白质脑病

3. 讨论

HIV感染合并中枢神经系统病变复杂多变，多表现为原发或继发性感染及颅内占位性病变如肿瘤等。2016年上海公共卫生中心统计数据显示，HIV感染合并中枢神经系统病变以各种类型感染为主，颅内肿瘤占比较低，约为0.6%。感染以隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫感染为主。本组8例患者中，感染性病变5例（62.5%），肿瘤性病变3例（37.5%）。

3.1合并颅内肿瘤

HIV感染合并颅内肿瘤发病率低，多数为淋巴瘤。淋巴瘤是HIV感染者癌症相关死亡的主要原因，最常见和侵袭性最强的是非霍奇金淋巴瘤中的弥漫大B细胞淋巴瘤。本组1例患者外周淋巴结活检提示马尔尼菲篮状菌感染，脑活检病理提示为EB病毒阳性大B细胞淋巴瘤。经规范化疗后病情缓解。

可见HIV感染合并中枢神经系统病变患者外周淋巴结病理检查与中枢病理检查异质性，可能是检测方法的不同，亦可能是颅内病灶与外周免疫反应不同，导致呈现的病理结果差异大。对HIV感染合并淋巴瘤患者建议进行精准评估，使用更积极的综合治疗手段，如放疗，嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy,CAR-T），以及一些新的药物治疗，也许会使该类患者获益。

一项澳大利亚研究认为对于HIV合并淋巴瘤患者，采取规范的淋巴瘤化疗同时并行抗逆转录酶治疗，当CD4细胞计数维持在较高水平及HIV病毒载量在较低水平时，HIV感染患者与非感染患者淋巴瘤预后接近。

目前关于HIV感染与胶质瘤的相关性研究较少。有报道称HIV感染患者合并脑胶质瘤的发病率低于非HIV感染者，但生存期均显著缩短。Valent nGuillama等发现HIV包膜糖蛋白GP 120可能促进了胶质瘤细胞增殖。胶质瘤颅外转移的报道罕见。

3.2 合并分枝杆菌感染

结核分枝杆菌引起中枢神经系统感染死亡率较高，对于免疫缺陷人群中，其预后更差。Adigun等报道合并结核病占全球艾滋病毒/艾滋病患者死亡率的35%。本组1例术前无任何感染依据，行病灶切除，术中见病变组织灰黄色，质地硬，切开病变组织未见明显干酪样坏死表现。

HIV感染合并非结核分枝杆菌感染以全身性播散性病变为主，伴有贫血、淋巴结肿大，肝脾增大等表现。本组1例患者有淋巴结肿大、脾脏肿大，并有喉部肿物。经淋巴结穿刺活检、喉部肿物活检等检查均不能明确。脑活检提示病毒性脑炎可能。经加强抗病毒治疗后及激素治疗后病情仍持续进展。发病12周组织结核培养提示鸟分枝杆菌感染。

鸟分枝杆菌是一种罕见临床病原体，主要感染肺部，少有肺外感染记录，尤其是感染至颅内病变罕见报道。该病原体几乎仅能从组织结核培养明确。提示临床医生面对伴有贫血、淋巴结、脾脏肿大的HIV感染合并中枢神经系统病变的情况，要考虑合并鸟分枝杆菌可能，并提高对该疾病的认识。

3.3 合并病毒感染

PML是一种罕见且经常致命的中枢神经系统脱髓鞘疾病，由JC病毒在免疫抑制（如HIV、恶性肿瘤和某些免疫调节药物治疗）的情况下重新激活引起颅内机会性感染所致。本病预后差，进展较快者，常于数月内死亡。该类患者病情复杂，预后差，然而近期土耳其的一项研究报道应用甲氟喹、米氮平、甲泼尼龙、及人免疫球蛋白的联合治疗方案给患者治疗带来新的希望。

3.4 合并寄生虫感染

弓形虫脑病作为一种人畜共患病，多因免疫抑制治疗或免疫缺陷后潜伏感染再激活，尤其是当CD4细胞计数<100/μL时。复旦大学的统计发现脑弓形虫感染占HIV合并中枢神经系统病变的10%。最新的一项喀麦隆的统计发现弓形虫脑病占中枢神经系统感染的比例为24.5%。因弓形虫脑病常侵犯基底节区脑组织，其感染后致残率非常高。当前主要根据神经影像学检查及脑脊液、血清等相关抗体检查诊断，但仍有部分患者需要依靠组织病理学检查明确。

本组1例患者曾临床诊断为弓形虫脑病，并持续抗弓形虫治疗情况下，1年后仍现新发病灶。活检后继续给予阿奇霉素联合磺胺嘧啶抗弓形虫治疗，随访病情无进展。指南推荐使用乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶，或磺胺嘧啶联合克林霉素/阿奇霉素抗弓形虫感染。但该患者治疗后病情反复，可能与患者CD4计数提高不明显，以及病毒载量高有关。Abou-El-Naga等提出了新的药物治疗方案，期待今后有更多的临床案例进行验证。

3.5 艾滋病脑病

艾滋病脑病是指在HIV感染晚期以脑白质弥漫性损伤为主的疾病，影像学可提示脑室扩大。临床表现多以痴呆、认知功能障碍为主。目前对于艾滋病脑病的诊断尚缺乏特异性的组织学依据可鉴别，对于该类疾病也许还有许多认识不足。

综上所述，HIV感染合并中枢神经系统病变并发症，诊断困难，病情重，死亡率高，临床表现各异，多伴有颅内高压表现，但缺乏特异性临床表现，病理表现与影像学表现多变异性大，常难以通过常规血清学、脑脊液、细菌学、影像学等检查明确诊断。尽管有创性脑活检等组织学检查带来的风险增加，但仍为该类疾病的早诊断、早治疗提供最准确的指导，提高该类疾病确诊率，改善预后。

来源：崔亚辉,周于棚,张仙土,等. 8例HIV感染合并中枢神经系统病变临床病理分析[J]. 浙江医学,2024,46(9):974-977.