作者：庞金磊，孙海燕，郭向飞，霍岩松，何明伟，首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心疼痛科

三叉神经痛是一种常见且严重的颅神经疾病，主要表现为三叉神经分布区域内反复发作的短暂剧烈疼痛，患者通常描述疼痛性质为电击样或刀割样，疼痛程度极为剧烈，常影响其正常生活和工作。由于三叉神经痛发作具有突发性和短暂性的特点，疼痛往往会在数秒至数分钟内自行缓解，但在某些情况下，疼痛会频繁发作，给患者带来极大的身心痛苦。

尽管三叉神经痛的典型症状较为特异，但在早期或不典型病例中，症状表现可能不够典型，容易与其他疾病混淆，导致误诊。如患者的疼痛位置可能不局限于三叉神经分布区域，或疼痛性质不完全符合典型的电击样特点，这些因素都增加了诊断的难度。此外，三叉神经痛的发病机制尚未完全明了，目前认为可能与神经血管压迫、炎症反应、脱髓鞘病变等多种因素有关，由于缺乏特异性的诊断标志物，临床诊断主要依赖于病史和症状描述。

本文采用回顾性分析方法，收集首都医科大学附属北京安贞医院2021 年1 月至2022 年12 月诊治的3 例三叉神经痛误诊患者的临床资料，重点分析其临床表现、诊断过程及误诊原因，旨在提高临床医师对该疾病的认识，增强诊断能力，降低临床误诊率。本文经首都医科大学附属北京安贞医院医学伦理委员会批准豁免伦理审查，患者均已签署本研究知情同意书。

1.病例资料

【例1】 女，58 岁。因右侧面部间断性剧烈疼痛半年就诊。半年前患者因右侧面部间断性剧烈疼痛就诊外院(二级医院) 口腔科，疼痛性质为突发性、短暂剧烈的电击样疼痛，发作频率为每日3 ~5 次，每次持续数秒至数分钟，疼痛主要集中在上颌区域，且伴有牙龈不适，初诊医生未详细询问疼痛的性质和诱因，简单归因于牙齿问题，误诊为牙髓炎，给予抗生素治疗，但均未能缓解患者症状，疼痛依旧频繁发作，遂就诊我院。经详细问诊得知疼痛具有典型的电击样特征，且每次疼痛发作时常伴有面部抽搐。查体：生命体征及心肺腹无明显异常。

神经系统检查示在右侧三叉神经第二分支分布区(上颌分支)存在明显的触发点，轻触该区域即可引发剧烈疼痛。为排除其他可能病因，行头颅磁共振检查未见脑内肿瘤、血肿或其他占位性病变；脑组织结构正常，未见异常信号。磁共振血管成像(MR angiography， MRA)检查显示：脑动脉及静脉血管结构清晰，未见动静脉畸形或血管狭窄；三叉神经周围未见明显血管压迫迹象。

结合病史、神经系统检查和影像学检查结果，最终确诊为三叉神经痛。误诊时间6 个月。确诊后，患者接受卡马西平治疗，起始剂量为100 mg 每日2 次口服，随着患者耐受性的增加，逐渐调整剂量为200 mg 每日3 次口服，治疗7 d 后患者疼痛症状明显缓解，疼痛发作频率和强度均显著下降，疼痛发作频率减少到每日1~2 次，随后逐渐稳定在每周1~2 次。患者每月1 次定期复诊以监控治疗效果并调整药物剂量。

随访6 个月，患者未再发生剧烈疼痛，药物剂量稳定在100 mg 每日1 次口服，且未出现明显不良反应。1 年后随访，患者疼痛发作频率进一步减少至每月1 次或更少，且疼痛强度显著减轻，医生建议逐渐停药，3 个月内完全停用卡马西平，未出现复发性剧烈疼痛。

【例2】 男，45 岁。因左侧面部疼痛伴头痛2 个月就诊。2 个月前患者出现左侧面部疼痛伴头痛，疼痛每日发作2~4 次，为持续性钝痛，偶呈暴发性加重(持续时间20 min)，并伴有头痛，就诊外院(二级医院)急诊科，因头痛症状较为明显，初步诊断为偏头痛，予布洛芬400 mg 每日3 次口服和阿米替林25 mg 每日1 次口服。然而经过2 周的治疗，患者疼痛依旧频繁发作，且未见明显改善，随着疼痛的持续加重，患者就诊我院。经详细的病史采集，发现患者疼痛集中在左侧面部，并有电击样特征，且每次发作时伴有面部抽搐。

查体：生命体征及心肺腹无明显异常。神经系统检查示：在三叉神经第二和第三分支分布区(上颌和下颌区域)存在明显的触发点，轻微触碰即可引发剧烈疼痛；神经运动检查示面部肌肉力量正常；神经反射检查示角膜反射正常。头颅磁共振检查未见脑肿瘤、动脉瘤等异常表现；头颅MRA 检查未见颅内血管畸形或狭窄。结合病史、神经系统检查和影像学检查结果，最终确诊为三叉神经痛。误诊时间2 个月。

确诊后，患者予卡马西平治疗，起始剂量为100 mg 每日2 次口服，后逐渐增加至200 mg 每日3 次口服。治疗7 d 后，患者疼痛症状明显缓解，疼痛发作频率和强度均显著下降，生活质量显著改善。患者每月1 次定期复诊以监测疼痛控制情况和调整药物剂量。前3 个月随访，患者疼痛控制良好，几乎未再发作。6 个月后随访，医生建议逐步减少药物剂量至最终停药，停药后患者未再出现严重疼痛，仅偶有轻微不适，通过生活方式调整得以控制。

【例3】 女，60 岁。因左侧面部反复发作的电击样疼痛3 个月就诊。3 个月前患者出现左侧面部反复发作的电击样疼痛，疼痛每日发作3~6 次，每次持续数秒，疼痛剧烈，常伴有面部肌肉抽搐，就诊外院(二级医院)神经内科，初步诊断为面肌痉挛，给予肉毒素局部注射治疗，然而治疗效果并不明显，疼痛症状持续存在，面部肌肉抽搐虽有部分缓解，但电击样剧烈疼痛仍然频繁发作，严重影响患者的日常生活，遂就诊我院。

查体：生命体征及心肺腹无明显异常。神经系统检查示：在三叉神经第二和第三分支分布区存在明显的触发点，轻微触碰即可引发剧烈疼痛；在左侧面部和下颌区域存在高度敏感的触发点，稍微触碰即可诱发剧烈的电击样疼痛；未发现其他神经异常。头颅磁共振检查未发现多发性硬化或脑肿瘤等疾病信号，未发现脑实质内及脑白质内异常信号。

头颅MRA 检查示：三叉神经根部无明显的血管压迫现象，未见血管环绕或压迫神经根的情况，大脑主要动脉及其分支未见明显狭窄、扩张或动脉瘤，血管走行正常。结合患者典型的电击样疼痛特征、神经系统检查和影像学检查结果，最终确诊为三叉神经痛。误诊时间3 个月。

确诊后患者给予卡马西平治疗，起始剂量为100 mg 每日2 次口服，后逐渐增加至200 mg 每日3 次口服，治疗初期患者疼痛症状显著缓解，面部肌肉抽搐症状也逐渐减轻；治疗1 个月后，患者疼痛发作频率减至每日1~2 次，疼痛强度也有所减轻；治疗3 个月后，患者疼痛症状得到显著控制，发作频率减少至每周1 ~2 次，疼痛强度明显降低，面部肌肉抽搐症状基本消失，生活质量显著提高；治疗6 个月后，患者疼痛发作频率减至每月1 次或更少，嘱卡马西平逐渐减量至3 个月内停用，停药后未出现复发性剧烈疼痛。

2.讨论

2.1 疾病特征

三叉神经痛的典型表现为突发性、一过性、剧烈的电击样或刀割样疼痛，通常局限于三叉神经一个或多个分支的分布区。这种疼痛的特征为突然发作和高强度，患者通常描述为类似电击或刀割样的剧烈疼痛，持续时间从几秒到几分钟不等，且发作频繁。三叉神经有3 个主要分支：第一分支(眼神经)，分布在眼眶、前额和头顶区域；第二分支(上颌神经)，分布在上颌骨、上唇、鼻翼和颧骨区域；第三分支(下颌神经)，分布在下颌骨、下唇和部分口腔区域。疼痛发作时，患者常在这些特定区域内感受到剧烈疼痛。该疼痛发作往往由轻微的触碰或动作引发，常见诱因包括触碰、咀嚼、说话、刷牙甚至风吹，轻轻触碰面部的某些区域(触发点)即可引发剧烈疼痛。

这些触发点通常位于面部特定部位。咀嚼食物时，面部肌肉和神经的活动可能会刺激三叉神经，导致疼痛发作；说话时的口腔和面部活动同样可能引发疼痛；刷牙时对牙龈和牙齿的刺激也可成为疼痛的诱因；甚至轻微的风吹在面部也可能触发疼痛。

三叉神经痛发作一般是阵发性的，间歇期内患者完全无痛，在一些病例中，随着疾病进展，间歇期可能变短，疼痛发作变得更为频繁，这种疼痛的不可预测性和高强度使得三叉神经痛被认为是最痛苦的神经性疼痛。详细了解上述三叉神经痛的临床特征，有助于医疗人员提高对该疾病的识别能力，及时诊断并提供适当的治疗，以减轻患者的痛苦并改善其生活质量。

2.2 诊断及鉴别诊断

三叉神经痛的诊断主要依赖于详细的病史采集和临床表现。患者通常描述疼痛性质为电击样或刀割样的剧烈疼痛，这种疼痛特征为突发性、剧烈性、短暂性和频繁发作，医生在诊断过程中需仔细询问疼痛的性质、发作频率、持续时间、触发因素及分布区域等。疼痛局限于三叉神经的一个或多个分支的分布区等特征是诊断三叉神经痛的重要依据。此外，详细的体格检查和神经系统检查也是必不可少的。通过神经系统检查，医生可以发现患者在三叉神经分布区存在明显的触发点，轻微触碰即可引发剧烈疼痛；此外，患者在间歇期一般无明显症状，面部感觉和运动功能均正常。

为了确保诊断的准确性，医生需对与三叉神经痛有类似症状的其他疾病进行鉴别。龋齿、牙周炎或牙髓炎是其最常见的误诊疾病，可能引起类似的面部疼痛，但通常持续时间较长，且与咀嚼、冷热刺激有关；偏头痛可伴有面部疼痛，但通常伴有头部其他部位的疼痛和光敏感、恶心等症状；面肌痉挛与三叉神经痛不同，面肌痉挛的主要症状是面部肌肉不自主抽搐，而非剧烈的电击样疼痛；颞颌关节紊乱也可引起面部疼痛，但也常伴有咀嚼困难和关节弹响。

必要时，影像学检查如磁共振和MRA 可以为医生提供患者详细的脑部和神经结构信息，有助于排除其他可能疾病，如多发性硬化、脑肿瘤等，从而提高诊断准确性。

2.3 误诊原因

分析误诊在三叉神经痛的临床诊断中较为常见，本文3 例主要误诊原因包括症状不典型、病史采集不详细。

2.3.1 症状不典型：三叉神经痛典型的电击样、刀割样疼痛特征在某些患者身上可能不明显，取而代之的是持续性钝痛或伴有其他不典型症状。这种情况下，患者疼痛可能持续较长时间，缺乏典型的突发和短暂发作特征，从而容易被误诊为其他疾病。此外，患者有时会同时表现出面部其他部位疼痛，甚至全头痛，这进一步混淆了三叉神经痛的诊断。如有些患者症状可能表现为面部肌肉抽搐，这可能被误认为是面肌痉挛。

2.3.2 病史采集不详细：在临床实际工作中，由于时间紧迫或医师经验不足等原因，病史采集往往不够全面和深入。医师未能充分了解患者疼痛的性质、发作频率、持续时间、触发因素及分布区域等重要信息，导致误诊。比如医师可能忽略患者描述的电击样疼痛的特点，或未能注意到疼痛发作的突发性和短暂性特征，问诊时未能充分引导患者描述其疼痛的具体细节，上述均可能会导致遗漏重要的诊断线索。

2.4 预防对策

为了预防三叉神经痛的误诊，应采取多方面的措施，这些措施包括提高医师对三叉神经痛的认识、进行详细的病史采集及使用综合诊断手段等，确保患者得到及时准确的诊断和治疗。

2.4.1 提高医师对本病的认识：通过持续的医学教育和培训，使医师可以不断更新和强化对三叉神经痛临床特征的理解，特别是对不典型病例的识别。定期参加神经科相关的学术会议、研讨会和培训课程，了解最新的研究进展和诊断标准，可以帮助医师更准确地识别三叉神经痛；医师应熟悉不同类型的三叉神经痛症状，包括典型的电击样疼痛和不典型的持续性疼痛，增强对该疾病的警觉性，避免因症状不典型而导致的误诊。

2.4.2 详细采集病史：详细的病史采集是正确诊断三叉神经痛的基础。在与患者交流的过程中，医师应仔细询问和记录疼痛的性质、发生频率、持续时间、触发因素及分布区域，了解疼痛是否具有电击样或刀割样特征，疼痛发作的具体时间和频率，疼痛是否有特定的触发因素如触摸面部、咀嚼或说话等，以及疼痛是否局限于三叉神经的一个或多个分支的分布区。通过详细的病史采集，医师可以获取更多有助于诊断的信息，提高诊断的准确性。

2.4.3 综合诊断手段：除了详细的病史采集和临床表现观察外，医生还应结合必要的医技检查进行综合分析。影像学检查如磁共振和MRA 在排除其他潜在病因方面具有重要作用。通过磁共振可以排除脑肿瘤、脑血管畸形等疾病，从而有助于确认三叉神经痛的诊断。经颅多普勒超声可以帮助评估脑血流动力学变化，进一步提供诊断依据。在医技检查结果不明确的情况下，医师应结合患者的临床表现和病史进行综合判断。

2.4.4 多学科协作：在复杂病例中，神经科医生可以与口腔科、耳鼻喉科和影像科医生协作，共同评估患者的症状和检查结果。对于疑似牙齿疾病患者，可以邀请口腔科医生共同会诊，排除牙齿相关疾病；对于伴有面部肌肉抽搐的患者，可以与耳鼻喉科医生合作，排除面肌痉挛。通过多学科协作，可以综合各学科的诊断优势，提高诊断的准确性。

综上，三叉神经痛初期误诊率较高，需提高临床医师对该病的认识，加强病史采集，必要时行相关的影像学等检查以提高诊断准确性。

来源：庞金磊，孙海燕，郭向飞，等.三叉神经痛三例临床误诊分析[J].临床误诊误治，2024，37(20)：1-5.