作者：南京医科大学鼓楼临床医学院    仝远峰

 病例介绍

患者女，74岁。因“左髋人工全髋关节置换术（THA）后疼痛2年”入院。患者患有高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病，2年前摔跤致左股骨颈骨折（图1a），于当地医院行后侧入路左髋THA，选用LINK50mm髋臼杯、32mm陶瓷股骨头与聚乙烯内衬，并用20mm与25mm螺钉固定髋臼杯。术前下肢静脉超声示下肢深静脉未见血栓形成，骨密度T值为−2.7。术后3dX线片示假体在位良好（图1b）；术后1周患者诉患髋疼痛伴弹响，给予止痛对症处理，效果欠佳；术后18个月复查，X线片示股骨头偏心移位（图1c），未予以特殊处理。术后2年患侧下肢逐渐肿胀伴疼痛，于当地医院介入科就诊，下肢静脉超声示左侧股总静脉、股浅静脉及大腿浅静脉血栓形成，左髋关节前方囊实性包块（122.0mm×47.1mm）。予以导管下血栓摘取术并安放支架扩张血管；术中取出约7cm长静脉血栓，术后症状消失。但24h后患者下肢肿胀伴疼痛症状复发；遂于另一家医院就诊，考虑髋关节前方囊实性包块为卵巢囊肿，建议手术治疗，患者拒绝并于我院就诊。

本次入院行髋关节影像学检查，发现髋关节假体松动，血管支架挤压变形，炎性假瘤形成、分叶且突破关节囊（图1d）。考虑为THA术后假体松动磨损加快，慢性炎症导致关节积液及炎性假瘤形成；增大的炎性假瘤压迫周围股静脉导致下肢回流不畅。术前Harris评分25分，疼痛视觉模拟评分（VAS）8分，髋关节被动活动度：前屈30°、外展15°、外旋10°。手术采用直接前入路，沿股骨颈基底处环状切开关节囊，暴露髋关节假体及黑色金属磨屑积液；关节前方可见窦道通向炎性假瘤，并深入盆腔。术中发现聚乙烯内衬偏心磨损，金属臼杯完全磨穿，陶瓷股骨头假体有磨损划痕（图1e），股骨柄无明显松动，股骨及髋臼周围骨质疏松严重。病理检查示（髋关节囊）大量黑色物质沉淀伴慢性炎症细胞浸润，符合假体物质在组织中沉积伴炎症反应（图1f）。切除髋关节周围囊肿组织，取出髋臼杯与聚乙烯衬垫，彻底冲洗炎性假瘤及髋关节炎性组织。用髋臼锉于外展40°、前倾15°位置由小到大逐个打磨髋臼至骨面渗血，打磨后测量髋臼大小为52mm；安装52mm生物型髋臼杯（强生公司，美国），植入20、30mm螺钉各1枚固定臼杯，安装陶瓷内衬（强生公司，美国）与36mm+5标准陶瓷股骨头假体（强生公司，美国）。复位顺利，髋关节松紧度合适，屈髋、内外旋位置良好，关节稳定不脱位。术后予以常规护理与气压治疗；康复医生指导患者行踝泵运动，由于患者术中假体稳定，未给予患肢固定。术后24h在康复医生监护下开始早期下地行走。术后第1天髋关节被动活动度：前屈60°、外展40°、外旋30°。患者于术后1周出院；术后第3天影像学检查示假体在位，大部分炎性假瘤被切除（图1g）；术后6个月复查示假体在位良好（图1h），患者可独立行走，Harris评分76分，VAS评分2分。

讨论

本例患者THA术后持续性疼痛，术后18个月X线片检查可见髋关节股骨头假体旋转中心上移，考虑此时内衬已磨损，疼痛可能是内衬未牢固固定所致。在关于假体材料与THA术后炎性假瘤发病率的研究中，发病率最高的是金属对金属（28.3%～39%），金属对聚乙烯次之，陶瓷对聚乙烯与陶瓷对陶瓷则较低，这种差异主要是由于磨损碎屑不同所致。金属碎屑可能会诱导Ⅳ型超敏反应，引起局部金属碎屑不良反应，而陶瓷材料通常具有更好的耐磨性与生物惰性。本例患者虽然使用的是陶瓷对聚乙烯材料，且并未使用模块化股骨颈，却依然出现了炎性假瘤，我们认为是由于聚乙烯内衬松动，陶瓷股骨头假体与金属髋臼杯出现直接摩擦所致。术中我们发现炎性假瘤内有大量金属碎屑、金属髋臼与陶瓷股骨头直接接触并被磨穿，聚乙烯内衬呈现的偏心磨损也印证了上述分析。术中我们选择直接前入路手术，主要是因为清除炎性假瘤后，患者可能会出现较大软组织缺损，直接前入路可降低术后髋关节脱位风险。对于THA术后形成炎性假瘤压迫静脉进而致使静脉血栓形成，术前需先对下肢静脉血栓采取积极处理，例如使用滤器植入或血管支架植入。手术治疗方面，仅切除炎性假瘤会很快复发，效果并不理想；行髋关节翻修+炎性假瘤切除可获得良好手术效果。

来源：中国修复重建外科杂志2024年12月第38卷第12期