作者：赵燕星，中国中医科学院广安门医院麻醉科；秦振龙，北京中医药大学第三附属医院麻醉科

例1 患者，男，43 岁，180 cm，90 kg，ASA Ⅰ级。因“肛周肿痛3 周，溃破溢液2 周”入院。患者3 周前无明显诱因出现肛周红肿痛，2 周前红肿中心破溃伴溢液，呈浑浊脓血性，收入我院肛肠科治疗。无既往史，无手术史，无过敏史，无晕厥史，无晕针史。

入院体格检查：体温36.5 ℃，RR 20次/ 分，HR 80 次/ 分，BP 110/80 mmHg。肛旁瘘口破溃，反复脓血性分泌物流出；肛缘可见不同程度皮肤增生隆起。血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等均正常。入院诊断为“肛瘘”，拟蛛网膜下腔麻醉下行“肛瘘切除术”。患者神清语利，步入手术室。

开放右侧静脉通路，持续输注复方乳酸钠，HR 78 次/ 分，BP 133/87 mmHg。取右侧卧位，常规消毒铺巾，选取L3-4 间隙，1%利多卡因2 ml 局部浸润麻醉，患者无不适，采用5# 腰麻针行蛛网膜下腔麻醉，过程顺利，HR 55 次/ 分，BP 93/52 mmHg，患者未诉不适，见有脑脊液流出后给予0.75%罗哌卡因1.5 ml。注药后即刻患者诉“ 胸闷、冒冷汗、恶心”， HR 48 次/ 分， BP 65/32mmHg，随即HR 快速下降至40 次/ 分，迅速静脉推注麻黄碱10 mg、阿托品0.5 mg，加快补液。

2 min 后测HR 73 次/ 分，BP 127/68 mmHg，患者诉不适症状好转，测血糖5.3 mmol/ L。待患者生命体征平稳，麻醉平面固定于T12 行手术，过程顺利，手术时间35 min。术后无不良主述及并发症，于术后第3 天出院。

例2 患者，男，32 岁，173 cm，72 kg，ASA Ⅰ级。因“肛周肿痛破溃后反复分泌物流出半月余”入院。患者半月前无明显诱因出现肛周肿痛，后外用及口服药物后自行破溃，反复分泌物流出。无既往史，无手术史，无过敏史，11 岁时有过一次晕针史。入院体格检查：体温36.1 ℃，RR 17次/ 分，HR 78 次/ 分，BP 120/78 mmHg。

肛缘6 点位可见一外口，按压后有少量分泌物排出。肛缘可见皮赘外痔。血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等均无异常。入院诊断为“肛瘘、混合痔”，拟蛛网膜下腔麻醉下行“肛瘘、混合痔切除术”。

患者神清语利，情绪略紧张，步入手术室。开放右侧静脉通路，持续输注复方乳酸钠，HR 80 次/ 分，BP 130/62 mmHg。取右侧卧位，常规消毒铺巾，选取L3-4 间隙，1%利多卡因2 ml 局部浸润麻醉，患者无不适，采用5#腰麻针行蛛网膜下腔麻醉，过程顺利，患者诉“乏力不适”，HR 60 次/ 分，BP73/39 mmHg，测血糖4.7 mmol/ L。再测HR 55 次/ 分，BP68/35 mmHg，迅速予麻黄碱6 mg，加快补液。2 min 后HR80 次/ 分，BP 100/60 mmHg，患者诉不适症状好转。

待患者生命体征平稳后，经蛛网膜下腔给予0.75%罗哌卡因1.2ml，麻醉平面固定于T12行手术，过程顺利，手术时间28 min。术后患者无不良主述及并发症，于第3 天出院。

讨论

病例1 在蛛网膜下腔注药后即刻出现心率减慢、血压急剧下降，在迅速给予血管活性药物维持患者生命体征后积极寻找病因。穿刺前采用1%利多卡因2 ml 局部浸润麻醉，操作规范，回抽未见回血，患者无烦躁、口唇麻木、头晕等不良主诉，可排除局麻药的毒性反应；患者无瘙痒、皮疹、呼吸困难等症状，可排除局麻药过敏反应；麻醉平面固定在T12，可排除因麻醉平面过高导致的低血压；监测血糖在正常范围，可排除低血糖反应；患者既往体健，发作时无心肌缺血的临床及心电图表现，可排除急性冠脉综合征；无头痛、恶心呕吐、肢体麻木等症状，可排除急性脑血管事件。初步诊断为蛛网膜下腔穿刺诱发的晕针反应。

病例2 在蛛网膜下腔穿刺过程中出现血压、心率骤降，患者无局麻药过敏及中毒的典型临床表现，监测血糖正常，可排除低血糖反应；既往体健，青年，术前实验室检查均正常，发作时无心脑血管事件相关临床表现，可较快诊断为晕针反应。麻醉中发生晕针少见，目前尚未见相关报道。

本文两例晕针反应均发生于蛛网膜下腔麻醉过程中，主要表现为血压及心率急剧下降，患者有“胸闷、心慌、冒冷汗、恶心”等不良主诉，极易与局麻药过敏及中毒、低血糖、麻醉导致的低血压及突发心脑血管事件等相混淆，如判断失误将造成严重后果。晕针是血管迷走性晕厥的一种，是年轻人最常见的晕厥类型，其机制为当患者处于过度站立、疲劳、饥饿、情绪激动、恐惧、剧烈疼痛、血容量减少、闷热的环境等情况下，机体产生自我保护机制，诱发Bezold-Jarisch 反射使迷走神经和交感神经兴奋性改变，产生心率减慢，血管扩张，回心血量减少，心输出量降低，血压下降，严重的出现短暂的广泛脑血流量减少而引发晕厥。

临床上可表现为肌肉收缩、四肢湿冷，严重者可出现面色苍白、口唇麻木、出冷汗、脉搏细速、心悸、恶心、血压下降，甚至出现短暂的意识丧失和晕厥。上述两例患者均有不同程度的情绪紧张，麻醉科医师在操作过程中位于患者身后，不利于观察患者情况，导致不能及时发现异常停止操作。椎管内麻醉过程中导致血压及心率骤降的危险因素较多，需要麻醉科医师及时辨别和处置。

晕针的诊断主要依据典型病史特征、临床表现和体格检查：(1)多有明显诱因，如站立、坐位或情绪刺激、疼痛、医疗操作或晕血；(2)典型症状为出汗、皮肤发热、恶心、脸色苍白；(3)发作时伴低血压和/ 或心动过缓；(4)意识恢复后常伴疲劳感；(5)老年患者表现可不典型。同时，需要排除引起血压及心率骤降的其他原因。

晕针反应的治疗以对症治疗为主，包括心电监护、吸氧、补液，必要时给予血管活性药物如麻黄碱或肾上腺素。与肾上腺素比较，麻黄碱作用更加温和。如发生病例1 中难以判定病因且病情紧急的情况，可先给予血管活性药物维持患者生命体征平稳，再积极寻找病因。如一旦发生晕厥应立即将患者采取平卧位，可将头部位置放低，以增加脑部血流灌注，一般数分钟可缓解，如仍有症状或诊断不明确，应考虑暂缓手术。

针对可能导致晕针反应的诱因，以下措施可有效降低晕针的发生率：(1)消除患者紧张情绪。精神心理因素是患者晕针的主要原因，和蔼的态度、操作前告知患者目的、操作流程和可能出现的异常情况等，可有效缓解患者紧张焦虑的情绪。(2)患者可通过系统地学习紧张和放松的技巧，如有节律的呼吸，缓解恐惧情绪。(3)术前肠道准备及禁食水是晕针的诱因之一。

尽量缩短禁食水时间，对于住院患者可适当补液。目前尚无给予镇静剂能降低晕针发生率的相关报道。综上所述，椎管内麻醉发生血压和心率骤降的危险因素较多，如局麻药过敏或中毒反应、麻醉平面异常广泛、低血糖综合征、电解质紊乱及突发心脑血管事件等。晕针反应虽然极为少见，但仍是不可忽视的因素之一，需时刻警惕。

来源：赵燕星，秦振龙.蛛网膜下腔麻醉过程中发生晕针反应二例[J].临床麻醉学杂志，2024，40(12)：1330-1331.