作者：王梅雪，胡雪梅，赵明洋，济宁医学院临床医学院；苏春海，郭烨，济宁市第一人民医院

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH）是一种发病率、致死率高的疾病。在世界范围内，aSAH的年发病率在6.1/10万人年，院前病死率为22%～26%。aSAH患者若救治不及时，常伴随循环障碍。临床上针对aSAH的治疗方法有血管内介入栓塞术和开颅夹闭术，而介入栓塞术相比较开颅夹闭术具有创伤小、安全性更高的优点，逐渐成为aSAH的主要治疗手段。

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）作为一种体外循环支持技术，虽本身不能治愈疾病，但能帮助维持生命，从而为其他治疗手段争取时间。现报道1例ECMO成功辅助治疗aSAH的患者，旨在分享ECMO辅助治疗aSAH的临床经验，为临床应用ECMO救治aSAH提供借鉴。

1. 临床资料

患者，女性，47岁。因“呼之不应、意识不清12 h”入院。患者12 h前呼之不应、意识不清，伴四肢抽搐、牙关紧闭，家属拨打120紧急送入泗水县人民医院，入院时憋喘严重、口唇发绀，当地医院立即给予建立静脉通路，气管插管呼吸机辅助呼吸，血氧仍低至80%。行颅脑CT检测示符合蛛网膜下腔出血、间质性肺水肿表现。

患者家属提出转入上级医院，转移途中血氧进行性下降，遂返回当地医院继续支持治疗，仍持续低氧，出现休克状态。随后紧急联系济宁市第一人民医院ECMO团队，携机前往当地医院，给予患者高级生命支持后，血氧维持在97%。生命指征稳定后转入我院，急诊以“蛛网膜下腔出血”收治ICU。患者既往有阵发性头痛病史4年。

查体及检查：体温37.0℃，脉搏98次/分，呼吸12次/分，血压110/75 mmHg。中度昏迷，持续镇静镇痛，Richmond躁动-镇静(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)评分-4分，重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)评分0分，格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Coma Scale,GCS)评分5分。双侧瞳孔等大同圆，直径约1.5 mm，瞳孔缩小，对光反射迟钝。四肢无自主运动，肌张力稍低，双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征可疑阳性。患者CT示蛛网膜下腔出血，不排除动脉瘤。

诊断：患者中年女性，以突发意识不清起病，牙关紧闭，口唇发绀，憋喘严重。既往有头痛病史，结合颅脑CT，考虑诊断：1.脑动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；2.Ⅱ型呼吸衰竭；3.神经源性肺水肿；4.休克；5.症状性癫痫。

治疗：患者病情危重，直接入住我院ICU。入科急性生理与慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)评分28分，死亡风险87%，患者继续行静脉-静脉体外膜肺氧合(veno-veno extracorporeal membrane oxygenation,VV-ECMO)及呼吸机辅助呼吸，迅速完成病情评估，紧急请神经外科会诊，拟行全麻下经导管颅内动脉瘤栓塞术。

术中由ECMO治疗维持氧供，血管活性药物维持灌注压，呼吸机治疗团队管理气道，ECMO治疗团队全程跟台，顺利完成介入手术。术后给予患者甘露醇脱水降颅压、尼莫地平预防脑血管痉挛、丙戊酸钠预防癫痫等治疗，行颈内静脉置管，监测中心静脉压(central venous pressure,CVP)。继续给予患者稳定内环境、抗感染等对症治疗。

治疗结果及转归：治疗后患者症状明显好转，术后10 d患者神志清，言语清晰流利，血氧饱和度95%以上，静息状态下无明显憋喘及困难，平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)在75 mmHg以上。四肢肌张力不高，双上肢肌力约4级，双下肢肌力3～4级，双下肢无水肿。好转出院。

2. 讨论

aSAH在临床上主要表现为神志不清、头痛、偏瘫等，是一种发病率高、致残率高的疾病。该病起病急，易并发再次出血、脑血管痉挛等。ECMO辅助治疗aSAH的病例较少，同时较少有采用VV-ECMO成功救治严重aSAH患者的报道。本例患者首发意识不清、呼之不应12 h，转院途中血氧进行性下降，持续性低氧、休克，病情危重，必须立即进行有效的生命支持。我院接诊团队经过充分评估并与患者家属有效沟通后，作出给予VV-ECMO支持治疗的决定。后期治疗也是在ECMO支持的条件下为治疗原发病争取了足够时间，患者最终成功撤机，好转出院。

随着近几年来我国ECMO治疗开展病例数的迅速增加，其在临床和病重患者转运方面的应用日益成熟。ECMO的应用前景广阔，是有效的循环辅助方法。但目前大部分下级医院不具备ECMO条件，此时ECMO团队的积极启动就显得非常关键，专业规范的ECMO快速反应团队不仅能提高挽回生命的效率，对改善患者的护理质量和预后也十分重要。

国内成人ECMO专家共识也指出，ECMO团队的成功建立能够提高危重患者的救治成功率。建立ECMO快速反应团队可以使患者的转归较之前有明显改善，并发症发生率显著降低。ECMO的优势在于可以为急性难治性休克患者提供循环和呼吸支持，为原发病的治疗和心肺恢复赢得足够时间。但同时，ECMO的转运也是一项非常复杂的工作，需要配置极其专业的医护人员。

本例患者在当地医院给予传统呼吸支持后症状未缓解且逐渐加重，评估其病情需要积极治疗原发病，但传统的呼吸支持治疗不足以支撑患者进行手术治疗，且当地医院不具备行支架置入的条件，唯有行VV-ECMO平稳患者当前的生命体征，为介入治疗提供足够的时间支持。正是我院ECMO专业团队进行前移，有效地维持住患者的生命体征，使其具备了转院条件，可以在转院后继续行一系列的有效治疗手段，从而挽回患者生命。

介入栓塞术是通过一种特质的导管设备，在肿瘤体内导入填塞生物弹簧圈，形成栓塞，阻断肿瘤血流。有研究证明血管介入栓塞术对于aSAH患者效果良好，并发症少。该疗法较传统开颅术具有相对安全、创伤小的优点，日益成为越来越多的医院及患者选择的治疗方法。因此，aSAH患者发病后应尽早行介入治疗，可有效提高患者生存率，降低术后并发症发生的概率。

该患者在下级医院行ECMO上机，生命体征平稳后转入我院继续治疗，患者CT示蛛网膜下腔出血，立即请神经外科会诊，完善数字血管造影（DSA）等相关检查后，行动脉瘤介入栓塞术，手术过程顺利，术后安全返回ICU后继续给予患者缓解脑血管痉挛、预防癫痫治疗；术后第3天，患者神志清楚，血氧饱和度98%，MAP 80～90 mmHg，间断给予VV-ECMO断气试验，氧合指数200左右，评估下机条件具备，给予患者撤机。术后第10天患者好转出院。本例患者在ECMO的支持下争取到手术机会，成功挽回生命，同时提高了其预后及生活质量。

本例患者发病时急需神经介入，但当地医院无法进行手术，且患者经治疗后体征不稳定，无法转院。ECMO有效前移提供的生命支持，使患者可以转入我院及时进行介入栓塞治疗，成功救治了患者生命。ECMO和神经介入的有效结合可以应用于情况危急且不具备治疗条件的患者，稳定住患者的血流动力学与血气指标，在一定程度上可扩大救治窗口。

目前，ECMO在外科围手术期的应用仍处于推广阶段，临床病例较少，ECMO在急危重症患者围手术期起到了积极作用，提高了患者的存活率。同时本病例为ECMO在急危重症患者救治中的临床应用提供了一定的临床依据，有利于该技术在临床中进一步推广，为以后此类患者的治疗提供了思路。

来源：王梅雪,苏春海,胡雪梅,等. ECMO联合神经介入成功救治动脉瘤性蛛网膜下腔出血1例[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志,2024,19(6):835-837.