作者：张鹏，周文科，新乡医学院第一附属医院神经外科；周亚蕊，新乡医学院第一附属医院神经重症监护室；王龙，张永森，新乡医学院第三附属医院神经外科

腰椎穿刺(lumbar puncture， LP)是导致继发性椎管内血肿(intraspinal hematoma， ISH)形成的医源性因素之一，临床上发生概率较低。但随着抗血小板聚集及抗凝药物使用越来越频繁，由LP等医源性有创操作或者手术所导致的出血并发症也逐渐增加。本研究就新乡医学院第一附属医院2020年7月—2020年10月收治的2例破裂动脉瘤患者行血管内介入治疗术后，在抗血小板聚集及抗凝药物应用下，LP导致ISH形成的诊治过程进行总结，为临床工作提供借鉴。现报告如下。

1. 资料与方法

1.1 病例1

患者女，54岁，主因“突发头痛伴恶心、呕吐4 h 余”为主诉于2020年7月入院。入院4 h余前无明显诱因突发头痛不适，程度剧烈，伴短暂意识障碍及四肢强直，当地医院头颅计算机断层扫描(computer tomography， CT)示，蛛网膜下腔出血，遂转至新乡医学院第一附属医院。

入院意识清楚，格拉斯哥昏迷指数评分(Glasgow coma score， GCS)15分，颈亢，布氏征及克氏征阳性，四肢肌力Ⅳ级，腱反射亢进，双侧病理征阳性，其余神经系统查体未见阳性体征。入院后复查头颅CT示蛛网膜下腔出血(图1A)，考虑颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)所致，遂急诊行全脑血管造影证实为基底动脉与左侧小脑上动脉分叉处动脉瘤(图1B)，进一步以4.5 mm×22 mm Enterprise支架辅助共7枚弹簧圈栓塞动脉瘤，手术过程顺利，未发生动脉瘤二次破裂、血管严重痉挛及闭塞，术后造影显示动脉瘤栓塞完全，载瘤动脉及分支血管显影良好。

考虑患者SAH量大，遂予以侧卧位行腰大池穿刺置管外引流术，手术顺利，可见暗红色血性脑脊液引出。术后患者全麻清醒，四肢活动均恢复至术前状态，带腰大池引流管返回病房常规治疗。患者急诊术中植入支架，术前未使用抗血小板聚集药物，故术中在支架打开同时予以静脉推注替罗非班6 mL，随后以6 mL/h持续静脉泵入至术后8 h停用。在停用替罗非班前后各1 h， 分别予以口服双联抗血小板聚集药物(阿司匹林肠溶片100 mg、硫酸氢氯吡格雷片75 mg)，随后以同样剂量每日1次口服应用。

患者术后第2天凌晨，出现右侧肢体肌力下降，近端较明显，为Ⅱ级肌力，左侧肢体肌力同术前，双侧病理征仍阳性，考虑脑血管痉挛所致，但不能排除支架内血栓形成可能，遂予以抗凝药物(低分子量肝素钙注射液6 000 iu bid皮下注射)应用。术后第3天晨起查房时发现，患者腰大池引流欠通畅，予以调整引流管后观察8 h， 仍未见血性脑脊液引出，遂予以拔出腰大池引流管，同时行LP，但穿刺针见暗红色血性流出，调整穿刺针后仍未见脑脊液流出，遂结束操作。

LP术后12 h患者出现腰背部剧烈疼痛，伴双下肢麻木及疼痛不适。查体见双上肢肌力同前，但双下肢肌力均为Ⅱ级，伴双侧脐平面以下感觉障碍，双侧病理征均未引出，高度怀疑腰穿后椎管内血肿可能，但急诊腰椎CT示，椎管内血肿并不清晰(图1C)，遂再次予以行腰椎核磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)检查。MRI检查示，胸12-腰3椎体水平椎管内异常信号，考虑髓外硬膜下血肿(图1D、E)。

至LP术后36 h， 患者双下肢肌力均下降至0级，予以对症止痛、激素冲击等药物治疗，同时急诊行“椎板减压+椎管内髓外硬膜下血肿清除术”，术中证实为髓外硬膜下血肿，硬脊膜囊张力极高。术后继续予以激素、脱水消肿、营养神经等药物应用，但患者双下肢运动及感觉障碍恢复不佳，后转回当地医院行进一步康复治疗。随访1年，患者双下肢肌力恢复至Ⅲ级强，但大小便仍失禁。

图1 病例1患者的影像学资料。A：入院时头颅CT平扫，显示脚间池、双侧侧裂池高密度的蛛网膜下腔出血影； B：急诊右侧椎动脉造影显示基底动脉与右侧小脑上动脉分叉处动脉瘤(黑色 ↗)；C：患者出现症状后急诊行腰椎CT平扫，显示椎管内容物密度紊乱，但并不能显著区分血肿与脊髓； D、E：腰椎磁共振平扫，胸12-腰3椎体水平椎管前 部可见条片状长T2信号，压脂T2呈稍高信号，病灶上下极(白色 ↗)，脊髓圆锥下缘、马尾、终丝受压后移并聚集，考虑为髓外硬膜下血肿

1.2 病例2

患者女，76岁，主因“突发头痛不适2 h余”为代主诉于2020年10月入院。入院2 h前，无明显诱因突然出现头痛，伴意识障碍，家人发现时身旁有呕吐物，拨打120后于新乡医学院第一附属医院就诊，头颅CT示蛛网膜下腔出血(图2A)，遂急诊收入院。入院后意识嗜睡，GCS评分14分，颈亢，布氏征及克氏征阳性，四肢肌力Ⅳ级，双侧病理征阳性，余神经系统查体未见阳性体征。考虑颅内动脉瘤破裂所致SAH，完善术前准备，急诊行全脑血管造影证实为左侧颈内动脉后交通段及眼动脉段多发动脉瘤(图2B)。

进一步以3.5 mm×20 mm Lvis支架辅助4枚弹簧圈栓塞后交通段动脉瘤，辅助1枚弹簧圈栓塞眼动脉段动脉瘤。手术过程顺利，未发生动脉瘤二次破裂、血管严重痉挛及闭塞，术后造影显示动脉瘤栓塞完全，载瘤动脉及分支血管显影良好。术后患者全麻清醒，四肢活动均恢复至术前状态，返回病房常规治疗。患者术前未使用抗血小板聚集药物，术中支架释放及手术结束后，同病例1予以抗血小板聚集药物应用。患者术后卧床，化验提示D-二聚体偏高，提示存在血栓风险，遂予以抗凝药物(低分子量肝素钙注射液6 000 iu bid皮下注射)应用。

术后第1、2、3、6、10天分别行LP及脑脊液置换术，促进血性脑脊液廓清。最后一次LP(术后10 d)后4 h左右，患者出现腰背部剧烈疼痛，伴双下肢麻木无力，查体见自耻骨联合平面以下浅感觉及痛温觉减退，双下肢肌力0级，肌张力减低，双侧病理征均未引出，高度怀疑腰穿后椎管内血肿可能。急诊查腰椎CT示，椎管内血肿并不清楚(图2D)。遂进一步急诊行腰椎MRI检查示，脊髓圆锥前方、胸11-腰2水平椎管内囊性病变，马尾终丝粘连、聚集(图2E、F)。

肌电图示，双下肢深感觉传导通路L1段-皮层段存在传导障碍，以腰髓病变显著，累及后索。予以对症止痛、激素冲击等药物治疗，同时积极完善术前准备，急诊在全麻下行“椎板减压+椎管内髓外硬膜下血肿清除术”，术中证实为髓外硬膜下血肿，硬脊膜囊张力极高。术后继续予以激素、脱水消肿、营养神经等药物应用，予以针灸及康复功能锻炼。随访至术后4个月余，患者感觉障碍平面下降至大腿中段，双足痛温觉稍有恢复，双下肢肌力恢复至Ⅰ级，大小便仍失禁。

图2 病例2患者的影像学资料。A：入院时头颅CT平扫，显示双侧侧裂池高密度的蛛网膜下腔出血影，左侧较为明显； B：急诊右侧颈内动脉造影显示颈内动脉眼动脉段动脉瘤、后交 通段动脉瘤(白色 ↗)；C：急诊左侧颈内动脉造影显示颈内动脉后交通段动脉瘤(白色 ↗)；D：患者出现症状后急诊行腰椎CT平扫，显示椎 管内容物密度紊乱，但并不能显著区分血肿与脊髓； E、F：腰椎磁共振平扫，胸11-腰2椎体水平椎管后部可见条片状长T2信号，压脂T2 呈稍高信号，马尾终丝受压前移并聚集，病灶上下极(白色 ↗)，考虑为髓外硬膜下血肿

2. 讨 论

ISH是指各种原因引起的脊髓或硬脊膜的动脉、静脉、毛细血管破裂出血导致血液在椎管内聚集形成血肿，按病因可分为自发性和继发性两大类。自发性ISH临床发生率低，其病因常与先天性或后天获得性凝血障碍、抗凝血药物应用、肿瘤、椎体发育畸形、血管畸形等因素相关。而继发性ISH最常见于脊柱手术、椎管内硬膜外麻醉、LP、腰大池置管外引流、脊柱外伤等情况之后。

椎管内的出血可聚集于髓外硬脊膜内引起硬脊膜下血肿(spinal subdural hematoma， SSDH)，也可以聚集于硬脊膜外引起硬脊膜外血肿(spinal epidural hematoma， SEDH)，或聚集在脊髓内形成髓内血肿(intramedullary hematoma， IMH)，而SAH一般不形成血肿。针对ISH的出血来源目前存在三种假说，硬脊膜的静脉血管破裂出血、硬脊膜的动脉血管破裂出血和血管畸形破裂出血。

有报道认为，硬脊膜外的静脉丛没有瓣膜，当各种原因导致患者胸腹腔内压力突然升高，加之外伤、腰椎穿刺或者抗凝药物应用，就会导致静脉丛的压力骤升而破裂出血。但也有观点认为，静脉丛的出血一旦形成血肿往往会呈自限性，压力小而不易造成脊髓的严重压迫，反之动脉破裂出血似乎更可以解释椎管内血肿临床进展迅速、占位效应及压迫症状明显的特点。

本研究2例患者影像学检查及后期手术证实均为SSDH，出血病因考虑与LP以及抗血小板聚集、抗凝血药物应用相关。已经有相关报道证实，LP、腰大池置管外引流术、抗血小板聚集药物应用、抗凝药物应用均可以作为独立危险因素导致ISH。而本研究的2例病例均为脑动脉瘤破裂合并SAH行支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术后患者，在术中支架释放后及术后12 h内予以替罗非班静脉泵入预防支架内血栓形成，随后应用口服双联抗血小板聚集药物方案继续预防支架内血栓形成。

而针对SAH，为促进血性脑脊液廓清，防止继发性脑积水、脑血管痉挛所致脑梗死的发生，减轻患者临床不适，对病例1进行了腰大池置管外引流，后因引流管堵塞行LP，在第1次LP后即发生了ISH；对病例2进行了间断的LP并脑脊液置换术，在第5次LP后发生了ISH。2例患者在规律足量双联抗血小板聚集药物应用下，分别因为缺血性卒中症状和凝血指标异常，予以联合应用抗凝药物，而LP均在应用抗凝药物后的12 h内进行的。

这与英国神经病学医师协会(association of British neurologists， ABN)在2018年发布的LP围手术期抗血栓管理指南的推荐是相违背的。此指南建议在LP前后均无须停用阿司匹林，而建议经过评估出凝血风险后，尽量在LP前停用氯吡格雷等ADP受体抑制剂7 d， 并在LP至少6 h后再次应用；而针对预防剂量的低分子肝素，建议在LP前停用12 h以上，并在LP至少4 h以后方可再次启用。因为针对上述病例的情况，在颅内动脉放置金属裸支架后停用氯吡格雷而单用阿司匹林的血栓形成风险较高，故在随后患者遇到相同情况时，通过减少低分子肝素的应用频次，并将LP放在应用抗凝药物12 h后进行，未再有ISH的并发症发生。

ISH的首发症状常表现为病变水平以下的剧烈疼痛，服用止痛药物常无缓解，随后可导致肢体的运动及感觉障碍，可导致括约肌和反射功能障碍(多为迟缓性瘫痪及尿潴留)，严重时导致截瘫。查体常可发现相应节段平面以下的肌力及肌张力下降，感觉障碍，病理征阳性。

有文献回顾分析报道，急性ISH患者从疼痛起病到出现严重的神经功能障碍平均需时约为10.5 h。本研究报道的2例急性SSDH患者自疼痛起病到神经功能缺失症状到达高峰的时间分别为24 h和4 h左右。有文献根据起病到症状高峰之间的时间将SSDH分为急性(24 h内)、亚急性(2周内)和慢性(数月)。在病程进展相对缓慢的患者中，部分可以出现无痛间歇期。如果疼痛持续存在，常常提示髓内血肿或者脊髓受压严重，患者往往预后不佳。本研究报道的2例SSDH均没有无痛间歇期，起病后疼痛即一直存在，最终预后均不佳，这也佐证了上述观点。

ISH的早期诊断主要依靠CT及MRI检查。SEDH在CT上表现为椎管内脊髓外局限性梭形异常密度及信号，或纵行带状高密度影，位于脊髓背侧或腹侧，蛛网膜下腔受压变窄，在MRI轴位象上血肿大多在接近椎弓根及椎间孔区时与脊膜囊相互外切、分离。SSDH在CT上表现为脊髓周围局部不规则结节状团状等或高密度影，在MRI轴位上则表现为环绕脊髓、沿着硬膜囊内侧走行的异常信号影。

相较于CT，MRI有对软组织分辨率高、三维成像、定位准确等优点，可以更加清晰地显示椎管内占位的部分、范围及与脊髓、硬脊膜的关系，被认为是目前对急性椎管内出血的最佳诊断手段。病例1患者在出现ISH的临床表现后随即进行了腰椎的CT检查，但发现对ISH的分辨率并不高，随后经过MRI的检查明确SSDH诊断，故针对病例2患者出现症状后直接进行了MRI检查明确SSDH诊断，同时完善了双下肢肌电图检查也有辅助脊髓损伤诊断的作用。

椎管内血肿清除及椎管切开减压术是被大多数外科医生认同的、最常见的手术方式。及时的手术治疗被认为可以阻止血肿对脊髓的进一步损伤，阻止临床症状的进行性恶化并尽可能挽救神经功能。而患者的预后通常认为与术前脊髓功能障碍的程度、病变的范围以及发病起始后的手术时间相关。

有研究通过Meta分析发现，术前神经功能障碍症状越轻、出现神经功能障碍到手术减压的时间间隔越短，患者的预后就越好，而这与患者的年龄、性别、血肿的大小、部位及形成速度并无显著性相关。本研究报道的2例患者分别在出现疼痛症状后的36 h和8 h行椎管内血肿清除及椎管减压术，但由于术前均已出现严重的神经功能缺失，虽均经积极手术治疗，但术后神经功能缺失恢复均不理想。

结合本研究2例患者的诊治过程及文献复习，总结如下：(1)LP存在导致ISH的风险，由其是当患者应用抗血小板聚集药物或者抗凝药物情况下，延长抗凝药物使用致腰椎穿刺的时间间隔，存在降低ISH发生几率的可能；(2)LP导致的ISH以SSDH可能性大，MRI检查更能明确诊断；(3)当术前患者运动及感觉功能缺失情况严重时，血肿清除及椎管减压的手术治疗方式对患者神经功能缺失的恢复可能帮助较小，但仍应积极进行手术。

来源：张鹏,周亚蕊,王龙,等.颅内破裂动脉瘤介入栓塞术后抗凝及抗血小板聚集药物应用下腰椎穿刺致急性椎管内血肿2例并文献复习[J].临床神经外科杂志,2024,21(03):349-352+356.