作者：赵冠旭，冯帅，李萌，张敏，王天龙，首都医科大学宣武医院麻醉手术科

患者 女，77岁，因“右下肢疼痛3年”于2024年1月4日以“下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans,ASO）”收入首都医科大学宣武医院。患者3年余前无明显诱因出现右下肢活动后酸胀疼痛，无法下地活动，伴双下肢感觉麻木、皮温下降发凉，伴静息痛。2年前出现右侧糖尿病足，右侧踇趾内侧破溃。

1年前右侧踇趾内侧再次破溃，就诊于当地医院，行下肢超声检查提示右侧下肢动脉多发斑块；右侧股动脉、腘动脉管腔不规则狭窄（轻-中度）；右侧胫前动脉、胫后动脉及腓动脉大部分管腔闭塞可能，并行“右腘动脉、胫腓干药物球囊扩张成形术”，术后血运、皮温见好转，破溃仍未愈合。随后继续给予控制感染、改善微循环等对症治疗，未见明显好转。既往史：合并冠心病史6 年，2018年行冠脉搭桥术，2019年行冠脉支架植入术；脑梗病史9年，多发脑血管狭窄，遗留记忆力下降、认知功能减退；合并高血压病史5年、糖尿病史38年。

体格检查：身高154 cm，体质量50 kg，双腿屈曲挛缩，不能伸直，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅰ级，无明显肿胀；右足大面积破溃伴脓性分泌物。左下肢皮温暖，右下肢自膝关节下皮温略低，右足皮温凉，双侧股动脉搏动可触及，双侧腘动脉、足背、胫后动脉搏动未触及。诊断：右股浅动脉闭塞；膝下动脉闭塞；右足破溃伴感染。

拟于2024年1月8日择期在杂交手术室全身麻醉下行“下肢动脉成形术”。麻醉与手术情况：

①麻醉前准备：患者入室后予以常规心电监测，行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，同时进行脑氧饱和度监测（左侧67%，右侧70%）。

②麻醉诱导：采用依托咪酯（国药准字H20020511，规格10 ml：20 mg）、舒芬太尼（国药准字H20054171，规格1 ml：50 μg）、罗库溴铵（国药准字H20203679，规格2.5 ml：25 mg），行气管内插管。

③麻醉维持：采用全凭静脉麻醉，药物选择丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定。

④术中管理：循环管理方面，SBP维持在术前平静血压 ± 10%，HR维持在术前平静状态基线 ± 20%，同时采用经外周动脉连续心排量监测仪监测患者心排量（cardiac output, CO）；术中液体管理采用以每搏量变异度（stroke volume variation, SVV）为指导的目标导向液体管理（goal-directed fluid therapy, GDFT），维持SVV＜13%；抗炎管理方面，诱导前给予甲泼尼龙（国药准字H20133234，规格40 mg）1 mg/kg，乌司他丁（国药准字H19990134，规格10万U）5 000 U/kg，术中持续泵注右美托咪定（国药准字H20090248，规格2 ml：200 μg）0.5 μg（/ kg·h）。

麻醉诱导后查血气分析示，pH值7.384，PaCO2 34.9 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），PaO2 136 mmHg[吸入氧浓度（fraction of inspiration O2,FiO2）40%]，碱剩余（base excess, BE） -4.1 mmol/L，血糖（glucose, Glu）6.5 mmol/L，乳酸（lactic acid, Lac）0.6 mmol/L。

⑤手术情况：手术开始后约3 h，患者BP由145 / 75 mmHg 骤降至40 / 20 mmHg，HR 从50 ~55次/min上升至80 ~ 90次/min，SpO2及体温未见明显变化，麻醉医生穿防护铅衣迅速入室抢救，加快输液速度，分次给予苯肾上腺素总计2 mg、肾上腺素总计0.3 mg，同时迅速行右锁骨下静脉穿刺置管，监测中心静脉压2 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），同时泵注去甲肾上腺素（国药准字61021666，规格1 ml：2 mg）0.3 ~ 0.9 μg（/ kg·min），肾上腺素（国药准字H44020575，规格1 ml：1 mg）0.3 μg（/ kg·min）。

外科医生造影提示髂动脉破裂出血，紧急给予髂动脉覆膜支架植入，同时联系输血科紧急取悬浮红细胞8 U、冰冻血浆600 ml，急查动脉血气分析：pH 7.213，PaCO2 43.4 mmHg，PaO2469 mmHg（迅速调整FiO2 100%），BE -9.7 mmol/L，K+3.1 mmol/L，Ca2+ 1.03 mmol/L，Hb 4.2 g/dl，红细胞压积（hematocrit, Hct）17.5%，Glu 6.5 mmol/L，Lac 6.1 mmol/L。

给予氯化钾（国药准字H42021164，规格10 ml：1.5 g）1.5 g入500 ml晶体液，氯化钙（国药准字H53020530，规格10 ml：0.3 g）0.6 g 及5% 碳酸氢钠（国药准字H20033779，规格250 ml：12.5 g）250 ml。经过及时处理，维持患者BP 120 ~ 130 / 55 ~ 65 mmHg，CO由最低1.5 L/min回升至4.2 L/min，同时脑氧饱和度实时监测（左侧65%，右侧70%）。术毕动脉血气分析：pH 7.341，PaCO2 42.6 mmHg，PaO2 386 mmHg（FiO2 100%），BE-2.6 mmol/L，K+ 4.3 mmol/L，Ca2+ 1.16 mmol/L，Hb10.8 g/dl，Hct 17.5%，Glu 8.8 mmol/L，Lac 5.3 mmol/L。手术历时约285 min，术中液体输注量4 000 ml，失血量1 000 ml，尿量1 500 ml。术毕带气管导管返重症监护室。

⑥术后情况：术后第1 天Glu 6.7 mmol/L，Lac3.6 mmol/L；查心肌酶谱肌钙蛋白I 0.1 ng/ml，ECG 提示偶发房性早搏，提示可疑心肌缺血，给予冠心病二级预防药物治疗、人血白蛋白、抗感染及补液等对症处理；术后第4天患者原发病控制可，血流动力学平稳，可唤醒，遂拔除气管导管顺利脱机。术后第15天顺利出院，未出现严重心、脑等重要脏器并发症。

讨论

本例为合并冠心病、多发脑血管狭窄的高龄患者，因ASO行下肢动脉成形术，该患者属于脆弱心脑功能范畴。同时，该患者行杂交术式，手术时间较长，无论是麻醉还是外科操作都会影响血流动力学的稳定，甚至重要脏器的有效灌注。所以术中需要进行脆弱心脑功能保护策略，实施精细化管理，从而使患者能够安全平稳地度过围术期。

1. ASO患者的麻醉方式选择及术中管理：ASO是由下肢动脉粥样硬化斑块形成引起的下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血，其危险因素包括高龄、高血压、吸烟、高脂血症和糖尿病等。下肢动脉疾病的介入治疗包括经皮血管成形术、支架植入术等，对于操作简单的动脉溶栓等治疗，可以在麻醉监测管理下完成，考虑到这些手术可能会转化为血管重建术，有必要在最初就进行区域阻滞麻醉或全身麻醉。此外，接受该类手术的患者常合并心血管系统疾病，往往长期服用相关药物，尤其是阿司匹林等抗血小板药物，影响麻醉方式，这是麻醉医生术前访视重要的关注点之一。

本例患者术前服用氯吡格雷，加之手术为杂交术式，手术时间较长，故选择全身麻醉。既往研究结果显示，区域阻滞麻醉可能有益于下肢移植血管的通畅性，其可能机制为：①能够减少手术应激反应引起的儿茶酚胺释放及炎性因子水平升高；②能够阻滞交感神经，增加下肢血流。因此，全身麻醉复合区域阻滞麻醉可能具有潜在的优势。术中管理除常规心电监测外，还需进行有创动脉监测。

尽管手术本身切口小，手术创伤引起的应激反应看似较小，但是ASO患者常合并心脑血管疾患，术中循环波动会直接影响重要脏器灌注，从而导致相关系统并发症的发生；此外，在血管再通之后出现的缺血再灌注损伤，可形成和激活一系列炎性物质，通过已恢复的血液循环达到全身，出现循环波动的同时可造成多系统损害，故术中抗炎措施必不可少，联合应用右美托咪定和乌司他丁可降低围术期炎症因子，对于预防老年患者术后谵妄及认知功能障碍的发生有积极作用；同时术中出现穿刺血肿发生率可达38.2%，而动脉破裂出血发生率虽然相对较低，但一旦发生，会对麻醉及外科整个团队带来极大挑战。

本例患者术中出现髂动脉破裂出血，短时间内失血量达1 000 ml，同时由于下肢血管再通，大量毒性物质入血也会引起血流动力学波动，这对于合并多系统疾病的高龄患者是致命性打击。在患者出现循环剧烈波动时，需要麻醉医生立即通过临床表现、血流动力学指标、外科操作环节、团队有效沟通与协作，迅速进行诊断及鉴别诊断，及时进行积极对症处理。

2. 合并脆弱心脑功能的高龄患者围术期管理要点：我国已经进入快速老龄化时代，高龄患者年龄相关的心脏、大脑等重要脏器功能衰退以及并存疾病将导致围术期严重并发症、死亡率不断增加。拟接受手术治疗的高龄患者，较大比例术前合并心脏疾病导致心脏功能降低，对于围术期心律失常、低血压、容量过负荷等事件异常敏感，极易出现围术期严重心脑肾并发症，甚至心跳骤停的心功能状态。

本例患者术前合并冠心病，有冠脉搭桥术及冠脉支架植入术手术史，纽约心脏协会心功能分级为Ⅲ级，属于脆弱心功能范畴。针对脆弱心功能患者，围术期心功能的维护需要从细致的术前访视、术中精细化循环管理及严密的血流动力学监测等多方面、多维度进行。

首先，维护心肌氧供需平衡是关键，患者术中HR应维持在术前平静状态 ± 20%，对于合并脆弱心功能的高龄患者，需要将SBP控制在术前平静血压 ± 10%内，可以通过目标导向液体管理联合α1受体激动剂，从而减少术后重要脏器功能的损害。对于危重的高龄患者，应根据需求进行容量、心功能、氧供需平衡等指标监测，早期预警及干预。本例患者术中进行有创动脉血压监测、功能性血流动力学指标监测（SVV、CO）及血气分析，术中出现BP骤降时，这些指标有助于麻醉医生进行快速诊断与鉴别诊断，为后续采取抢救治疗措施提供及时有效的证据。

神经系统并发症是围术期并发症之一，尤其是术前合并脆弱脑功能的患者，其发生率高，明显影响术后转归及远期生活质量。由于高龄患者个体之间脑功能的脆弱性存在差异，如果给予一般成人剂量的镇静、镇痛药物，可能造成麻醉过深、乃至爆发性抑制等风险。故术中进行基于EEG的麻醉深度监测，避免镇静过深导致谵妄风险以及外科应激过度相关的严重并发症具有潜在价值。同时，针对术前合并脑血管狭窄的患者，可行近红外光谱无创局部脑氧饱和度（regional saturation of cerebral oxygen, rSO2）监测等无创脑监测技术，改善脑氧供需平衡。

既往研究结果显示，麻醉状态下，维持rSO2在50%以上，或在基线数值的80%以上，均可有效降低麻醉手术后术后认知障碍的发生率。本例高龄患者术前合并陈旧性脑梗死，行经颅多普勒超声及颈动脉超声检查示右侧大脑中动脉、左侧颈总动脉及双侧椎动脉均存在不同程度狭窄，且术前存在认知功能减低，该类患者围术期神经系统并发症发生风险极高，需实时监测麻醉镇静深度及脑氧饱和度，以便于个体化精细化管理。

综上所述，针对ASO的高龄患者，如果同时合并冠心病、高血压、糖尿病以及多发脑血管狭窄，围术期出现心肌梗死、心力衰竭、急性脑梗死的风险较高，详细的术前评估、精细的术中监测以及个性化的脆弱心脑功能保护策略的实施，对于改善患者术后转归、帮助患者安全度过围术期起着重要作用。

来源：赵冠旭,冯帅,李萌,等.合并脆弱心脑功能的高龄患者行下肢动脉成形术术中失血性休克一例报告[J].北京医学,2024,46(10):902-904.