作者：杨雷宁，陈梓杰，赵君娜，汪怡文，韩晓鹏，滨州医学院附属烟台口腔医院；张静，数字化口腔医学技术烟台市工程研究中心

1. 基本情况

患者，女，54 岁，主诉为多颗牙拔除1 个月，要求改善美观和咀嚼。患者自述近2 年来，口内多颗牙齿松动、移位，一直未治疗；近3 个月来因疼痛不适、影响饮食，分批次拔除Ⅲ度松动牙齿、根管治疗右上和左下尖牙并行系统的牙周治疗，目前情况稳定1 个月余。

临床检查：颌面部对称、比例协调，颞下颌关节活动适中、无明显弹响，张口度正常、开口型对称。11、12、21—24、26、31、32、34—37、41、42、46 牙缺失，牙槽嵴低圆形，附着龈宽度>2 mm。13 牙唇侧倾斜约20°，伸长超过上颌（牙合）平面近5 mm；33 牙舌侧倾斜约20°，略向近中倾斜，伸长超过下颌（牙合）平面4.5 mm；13、23 牙略扭转，无对（牙合），舌侧开髓口位置充填物密合无脱落，叩诊无不适，无明显松动（图1A~C）。

14、16、38牙龋坏，探诊等无不适；17、27、45、47 牙龋坏，探诊和冷刺激等略敏感。口内余牙牙龈退缩至根中1/3，14、44、45 牙松动近Ⅰ度，其余牙齿无明显松动；16、25 牙无对（牙合），略伸长；14、15、17、27牙与对（牙合）有稳定咬合（图1D、E）。X线片：13、33 牙根充可，牙槽骨吸收至根中1/3，冠根比近1∶1，根尖周膜和牙周膜基本正常（图1F、G）。诊断：上、下颌牙列缺损，13、23 牙牙体缺损，14、16、38 牙浅龋，17、27、45、47 牙中龋，慢性牙周炎（稳定期）。

图1 患者术前检查。A：口内唇面照；B：上颌（牙合）面照；C：下颌（牙合）面照；D：右侧咬合；E：左侧咬合；F：13 牙X线片；G：33 牙X线片。

由于患者存在上下颌多颗牙齿缺失且牙槽骨严重吸收萎缩、重度牙周炎治疗后、余留牙牙龈退缩明显且伴不同程度松动等问题，在讨论不同方案后，患者选择13、23 牙完成根管治疗后牙冠修复改形，14、16、17、27、38、45、47 牙龋坏行充填治疗，牙周定期复查治疗维护，上下颌缺失牙行种植修复的方案。

根据缺牙区牙槽骨情况分批次行种植或单独植骨后再种植修复，考虑种植位点为12、21、23、24、26、32、35、36、37、41、43、46，暂定12—22、32—42、35—37 位点行种植固定桥修复（因修复间隙不足，34 牙不修复），23—24 位点种植联冠修复，26、43、46 位点种植单冠修复。

本文重点讨论13、33 牙严重倾斜、扭转伴明显伸长情况下，如何通过TRS 分析技术指导设计修复体形态、设计制作截冠导板和牙齿预备导板等多级导板辅助完成预期的修复目标，而未对后续正在进行的种植治疗等操作进行赘述。

2. 技术步骤

2.1 全牙列数据采集

用3-shape Trios口内扫描仪（3-shape 公司，丹麦） 获取患者上、下颌全牙列和咬合等三维数据，导入Dental CAD软件（exocad 公司，德国），将患者的真实信息转化成三维虚拟数字化信息（图2）。

图2 三维数据。A：全牙列三维数据；B：上颌三维数据；C：下颌三维数据。

2.2 形态设计与TRS 指导

患者面部比例协调，上下颌咬合稳定。根据发音法、息止（牙合）位和余留后牙的（牙合）平面等信息，使用Dental CAD软件初步设计TRS 虚拟形态，打印模型并进行复制，在患者口内制作诊断饰面，再次通过前牙美学分析微调形态，并将调整后的信息反馈到虚拟设计，获取TRS 最终形态（图3A）。根据TRS 的数量关系与治疗前原牙体的空间位置关系，本病例为混合空间，内蓝色为目标修复体，外白色为天然牙（图3B、C），二者形态差异较大，单一备牙导板存在就位困难或设计上有形态和厚度上的局限性，多级备牙导板可以将复杂的修复设计量化后精准地表达。

图 3 TRS 修复设计和空间分析。A：全牙列形态设计；B：13 牙TRS修复设计；C：33 牙TRS修复设计。

2.3 多级备牙导板（截冠导板和备牙导板） 设计

13、33 牙截冠导板：根据TRS 与天然牙的形态差异，设计截冠导板（图4A），指导在合适位置截断伸长的牙体组织（图4B、C），保证牙体预备导板的顺利戴入。13、33 牙备牙导板：13、33 牙拟行氧化锆饰瓷冠修复，根据修复体材料要求，设定其牙尖厚度2 mm，颈部肩台宽度1 mm，轴面厚度从牙尖向颈部均匀减少。

根据TRS 最终形态（图3A），设计备牙导板，牙尖导板厚度1 mm，颈部导板厚度2 mm，轴面厚度从牙尖向颈部均匀增加；按照（牙合）龈向和近远中向将牙齿三等分，唇舌侧各设置7个定深点，牙尖设置3 个定深点（图5）。

图 4 截冠导板设计。A：截冠导板三维设计；B：13 牙截冠位置；C：33 牙截冠位置。

图 5 备牙导板设计。A：导板唇侧颈部；B：导板唇侧中部；C：导板牙尖；D：导板舌侧中部；E：导板舌侧颈部。

3. 临床操作

3.1 截冠导板指导截冠

13、33 牙根管治疗后观察无不适，试戴截冠导板，可以清晰显示13、33 牙需要去除牙体组织的位置和量（图6A、C），在导板指导下，精准截冠（图6B、D），13 和33 牙分别在牙长轴方向上截去5 mm和4.5 mm。

图 6 截冠导板指导截冠。A：13 牙截冠前；B：13 牙截冠后；C：33 牙截冠前；D：33 牙截冠后。

3.2 牙体预备导板指导备牙

完成截冠后，去除冠方暂封材料，13 牙唇侧、33 牙舌侧壁薄弱，行纤维桩和树脂核修复，截冠导板辅助修整形态，保证备牙导板能顺利就位。

检查牙体预备导板， 就位顺利、稳定密合（图7A）。导板厚度1~2 mm，从牙尖向颈部均匀过渡；止停环长度5 mm，及时止停；HX-901 型车针（福州海象医疗器械有限公司） 设定有效长度8 mm，1 mm的金刚砂工作端可有效切割牙体组织（图7B）；以目标修复体为指导，在上述工具的辅助下，对牙齿唇舌侧和牙尖等轴面进行定深，各个定深孔的牙体预备量X=车针有效长度−止停环长度−导板厚度；最后根据定深孔的指导，在显微镜辅助下进行牙体的预备和精修抛光（图7C）。

图 7 牙体预备导板指导备牙。A：备牙导板；B：HX-901 车针和止停环；C：牙体预备后。

3.3 修复和复诊

口扫数据匹配TRS 最终设计，切削聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate， PMMA） 树脂冠（图8A）。13、33 牙修复后即刻见图8B，修复后1 个月复查见图8C、D，修复后6 个月复查见图8E、F，13、23 牙龈缘位置协调，未见明显退缩；咬合关系良好，邻接正常。

图8 CAD/CAM树脂冠修复。A：修复体；B：修复后即刻；C：13 牙1 个月复查；D：33 牙1 个月复查；E：13 牙6 个月复查；F：33 牙6 个月复查。

目前上、下颌后牙完成种植修复。前牙区单独植骨术后5 个月，将按照原定治疗计划行种植修复，考虑12—22、23—24、32—42、43 位点先行种植临时冠桥修复进行软组织整塑，调整龈缘位置达到预期的美学效果后，再与13、33 牙同期行氧化锆饰瓷冠桥修复。

4. 牙齿预备精度分析

将牙体预备后口内扫描数据与TRS设计数据进行匹配，匹配图中牙面基本为绿色，匹配效果较好；13、33 牙牙面基本为浅蓝色，显示其牙体轴面预备量在1~2 mm（图9）。分别测量13、33 牙牙尖、牙中份和牙颈部等轴面预备量，其误差主要出现在牙尖、颈部和舌侧窝沟位置，两牙均为牙尖位置误差最大，最大误差为13 牙牙尖处94 μm。

图 9 牙齿预备精度分析。A：13 牙尖预备量；B：13 牙预备量；C：33 牙尖预备量；D：33 牙预备量。

来源：杨雷宁,陈梓杰,赵君娜,等.基于目标修复体空间指导的多级备牙导板精准修复严重倾斜牙1例[J].华西口腔医学杂志,2024,42(04):543-550.