作者：夏善朋，杜超，吉林大学中日联谊医院神经外科；侯利杰，长春理工大学生命科学技术学院

颅内动脉瘤(Intracranial Aneurysm, IA)是一种以脑动脉异常扩张为特征的严重的脑血管疾病。发生部位位于后循环动脉的动脉瘤仅占全部颅内动脉瘤的3.2%。文献报道：颅内动脉瘤破裂是引起非创伤性蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因，占全部SAH 的85%。极少数动脉瘤破裂后表现为脑内血肿或硬膜下血肿。本文报道1例CT表现为脑内血肿合并硬膜下血肿的大脑后动脉远端动脉瘤患者的诊疗过程。

1. 临床资料

患者，男性，65岁，因头痛、左下肢活动障碍前往当地医院就诊，行头颅CT平扫检查，诊断为“高血压脑出血”。患者于当地保守治疗1周后未见好转，遂前往吉林大学中日联谊医院急诊就诊，并由神经外科收入院。患者既往高血压病史2年，未进行药物控制。入院后查体：嗜睡状态，言语笨拙，双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵敏，左下肢肌力3级，左侧巴宾斯基征阳性。

入院后，头颅CT检测显示：右侧顶枕叶血肿，右侧额、顶、颞部硬膜下血肿(图1)。头颅CTA检查显示：右侧大脑后动脉P4段远端动脉瘤(图2A)。在完善血常规、免疫、凝血功能、血型检查后，行颅内血肿清除术及颅内动脉瘤夹闭术。术中首先清除血凝块，然后由浅入深逐步分离大脑后动脉及其分支，显露动脉瘤体部，再将动脉瘤颈分开并夹闭，切断体部，电凝残端。术后患者安返ICU病房。

图1 患者术前和术后头颅CT检查图像。注：A.患者术前头颅CT检查影像显示右侧顶枕叶出血(下方箭头处),右侧顶部(上方箭头处)、颞部(中间箭头处)硬膜下血肿；B.患者术后头颅CT检查影像显示脑内血肿已清除，动脉瘤夹显影(箭头处)

入院后2周复查头颅CTA示动脉瘤夹闭完好，动脉瘤远端未见显影(图2B)。出院时查体：神清语明，言语应答准确，双侧瞳孔等大等圆，直接及间接对光反射灵敏，四肢肌力5级，无任何并发症，恢复良好。随访1个月，复查头颅CTA示动脉瘤夹闭良好，大脑后动脉远端未见狭窄(图2C、2D)。术后随访3个月，患者GOS评分为5分。

图2 患者术前及术后头颅CTA检查图像。注：A.患者入院时头颅CTA检查图像显示右侧大脑后动脉P4段远端动脉瘤(箭头处);B.术后2周头颅CTA复查影像显示头颅CTA示动脉瘤夹闭良好，管腔无狭窄，管壁光滑(箭头处);C.术后1个月头颅CTA复查影像显示右侧大脑后动脉及各分支均显影清晰，管壁光整(箭头处);D.术后1个月头颅CTA复查影像显示动脉瘤夹闭完好，无复发(箭头处)

2. 讨论

全世界每年发生约70万例动脉瘤性蛛网膜下腔出血事件。颅内动脉瘤破裂多数合并蛛网膜下腔出血，仅有脑室出血或脑内血肿而无蛛网膜下腔出血的病例非常罕见，其发生率仅为1.6%。动脉瘤性破裂后仅出现急性硬膜下血肿(AnSDH)的IA患者占全部破裂动脉瘤性的0.9%～3.6%。因此，本例患者头颅CT表现既无明显蛛网膜下腔出血，又同时合并脑内血肿和硬膜下血肿，极其罕见。

目前，动脉瘤的误诊率从20年前高达25%已经下降到1.14%。然而，一旦误诊，动脉瘤性再出血可能会造成非常严重的后果。本例患者仅凭头颅CT不能诊断破裂动脉瘤，极易误诊，对此类患者，要求临床医生应熟悉脑内血肿及非外伤性硬膜下血肿的临床特征。颅内动脉瘤极为凶险，一旦破裂，破裂的死亡率高达50%。

由于颅内动脉瘤的诊断主要依靠CTA、DSA和磁共振血管造影(MRA),所以推荐此类患者行头颅MRA或CTA检查。术前如CTA以及MRA不能明确，可进一步行DSA检查。本例患者在术前CT未能显示颅内动脉瘤的情况下，行CTA检查后明确诊断出右侧大脑后动脉P4段远端动脉瘤，后经及时外科处理后，取得了良好的预后。

总之，虽然头颅CTA、MRA以及DSA由于检查费用较高，不是脑出血患者的常规检查，但对于非外伤性的脑室出血或脑内血肿合并急性硬膜下血肿的患者，术前头颅CTA或MRA以及DSA检查可明确诊断患者是否存在破裂的动脉瘤，有益于提高患者的预后。

来源：夏善朋,杜超,侯利杰.CT表现为脑内血肿合并硬膜下血肿的颅内动脉瘤1例[J].中国实验诊断学,2024,28(06):748-749.