作者：王佳雯，缪扣荣，朱晗，南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科

1　病例资料

患者,男,62岁。(1)白细胞(whitebloodcell,WBC)减少(2013—2016年):2013年体检时发现WBC减少,后每年体检均提示WBC减少,未用药。2016年1月4日血常规:WBC1.8×109/L,血红蛋白(hemoglobin,HB)114g/L,血小板计数(platelet,PLT)119×109/L,骨髓形态、免疫分型及染色体检查未见明显异常,服用利可君治疗。定期门诊随访复查。(2)慢性NK细胞淋巴增殖性疾病(chroniclymphoproliferative disorder of natural killer cells,CLPD-NK)(2016—2021年):2016年4月27日:①外周血及骨髓涂片:骨髓细胞学:增生减低,淋巴细胞比例升高,易见拖尾样淋巴细胞及颗粒淋白细胞,偶见幼稚细胞。外周血形态学分析:未见大颗粒淋巴细胞(largegranularlymphocytes,LGL)细胞。骨髓活检:骨髓增生减低(30%),未见异形淋巴细胞,组化:CD2:散在(+),CD3:散在(+),CD4:散在(+),CD5:散在(+),CD8:散在(+),CD56:(-),CD20:散在(+),PAX5:散在(+)。②免疫表型:T细胞亚群:淋巴细胞比例:40.7%,CD3-CD16+CD56+:49.3%,CD8+ CD3+:6.9%,CD4+CD3+:31.5%,CD3+:45.2%。 ③分子学检测:TCRβ重排检测阳性。二代测序:TET2基因突变检测阳性(P29R,突变比例50.69%)。TP53基因突变阴性。④其他:抗SSA/Ro60k D阳性。2017年10月行唇腺活检示:小涎腺组织,间质小灶少许淋巴细胞浸润。患者长期服用中药和间断应用重组人粒细胞刺激因子治疗,门诊随诊。病情进展(2019年4月):患者乏力、盗汗加重,偶有皮疹伴瘙痒。①骨髓细胞学:淋巴细胞比例增高,幼稚淋巴细胞占7.6%,诊断为:淋巴增殖性疾病(lymphoproliferativedisorder,LPD)。血涂片提示淋巴细胞比例增高,颗粒淋占40%。骨髓活检:骨髓增生明显减低(20%),未见异常淋巴细胞,组化:CD3:少量(+),CD5:少量(+),CD10:(-),CD20:少量(+),PAX5:少量(+),CD23:(-),LEF1:(+),Cyclin D1:(-), SOX11:(-)。②免疫表型:T细胞亚群:淋巴细胞比例:38.5%,CD3-CD16+CD56+:42%,CD8+CD3+:8.8%,CD4+CD3+:39.5%,CD3:54.2%。 LPD免疫标志:R1门淋巴细胞:34%,其中CD3+CD8+:91.2%,TCRvb3:30.1%。自然杀伤(naturalkiller,NK)细胞克隆性筛查:NK细胞比例增高,表达CD16、CD56、CD57、CD94、CD2、CD7,不表达CD3、CD4、CD8、CD26、CD45R0、CD5。KIR:CD158a、CD158b、CD158e、CD158i均态分布。③分子学检测:STAT3、STAT5b阴性。IGH、IGK、IGL重排检测阴性,TCRβ重排检测弱阳性。④染色体核型为46,XY,t(3;3)(q22;q22)[1]/46,XY[19]。予以“环孢素联合甲泼尼龙”治疗。(3)急性白血病期(2021年):2021年9月患者感乏力明显,活动后气喘,伴有发热,最高体温38.9℃,血常规:WBC0.21×109/L,HB70g/L,PLT26×109/L。①细胞形态学:骨髓细胞学检查:原始细胞57.6%,过氧化物酶染色(peroxidasestain,POX)阴性,糖原染色(periodicacid-schiffstain,PAS)阴性,淋巴细胞减少,形态大致正常。②免疫分型:骨髓急性髓系白血病(acutemyeloidleukemia,AML)流式:原始细胞占44.6%。表达髓系标记CD34、CD117、CD13、CD33和CD16,异常伴有CD56表达。NK细胞克隆性筛查:成熟淋巴细胞占33.5%,其中NK细胞占35.3%,表达CD16、CD56、CD57(部分)和CD45,不表达CD3。KIR:CD158a:14.2%,CD158b:12.7%,CD158a+ CD158b+:9.7%,CD158e:4%,CD158a+CD158i: 74.8%。③细胞遗传学:染色体核型:46,XY,t(3;3)(q24;q29)[3]/46,XY[12]。④分子学检查:WT1:24.6%。二代测序:NRAS(p.G12D)、DNMT3A(p.R635Q)一级变异。考虑CLPD-NK合并AML。

治疗:患者于2021年9月15日、10月12日行2个疗程“阿扎胞苷联合维奈克拉”方案诱导缓解治疗及11月19日行1个疗程“中剂量阿糖胞苷联合维奈克拉”方案巩固治疗。复查T细胞亚群:CD3-CD16+56+20.7%。骨髓未见原始细胞。流式细胞免疫分型未见微小残留病灶(minimalresidualdisease,MRD)。WT1:0.79%。NK细胞克隆性筛查:未见单克隆性NK细胞。患者遂于2021年12月16日行清髓性预处理,具体用药:氟达拉滨(50mg,—7~—3d),白消安(240.8mg,—7~—4d),美法仑(150mg,—2d)。转归:患者与同胞弟弟HLA配型为HLA10/10全相合,O+供O+。于2021年12月23日行异基因造血干细胞移植治疗。移植后复查骨髓细胞学提示完全缓解,淋巴细胞比例正常,形态大致正常。免疫分型未见单克隆NK细胞。流式细胞免疫分型未见MRD。TCRβ、TCRγ、TCR重排检测阴性。二代测序仍有NRAS一级突变。

2　讨论

大颗粒淋巴细胞白血病(largegranularlym-phocyticleukemia,LGLL)是一种罕见的慢性淋巴增殖性疾病,根据WHO2016年造血与淋巴组织肿瘤分类,T细胞大颗粒细胞白血病(T-cellLGLL,T-LGLL)和CLPD-NK同属于LGLL[1]。LGLL在美国和欧洲的慢性淋巴组织增殖性疾病中占2%~5%,在亚洲占5%~6%,其中约85%的患者是T-LGLL,10%~15%是CLPD-NK[2]。CLPD-NK是一种罕见的成熟NK细胞淋巴增殖性疾病,被定义为具有NK细胞免疫表型的LGL持续增殖至少6个月。一般来说,规定外周血NK细胞计数>2×109/L。然而,许多患者表现出较低的LGL克隆增殖,通常与血细胞减少或自身免疫性疾病有关。现在普遍接受的标准为外周血NK细胞计数>0.5×109/L。如NK细胞计数<0.5×109/L时,必须进行骨髓或免疫组化相关检查进行初步评估[3-4]。诊断主要依靠4方面:①外周血形态学分析:血涂片检查显示LGL(NK细胞)的增加,其形态与正常大颗粒细胞相似[1]。②免疫表型:在大颗粒淋巴细胞白血病(largegranularlym-phocyticleukemia,LGLL)患者中,区分T细胞还是NK细胞来源的关键检查是免疫表型。该患者免疫表型:表达CD16、CD56、CD57(部分)和CD45,不表达CD3。在CLPD-NK患者中,LGL通常表达胞质CD3+、CD8-/+、CD2+、CD56+、CD16+、TIA-1+、颗粒酶B+、穿孔素+、CD57-/+、表面CD3-、CD4-、CD5-、CD8-/+、TRαβ-、TRγδ-、EBER-[5]。NK细胞免疫表型为CD56-/dim/CD16high/CD57-的患者往往经历严重中性粒细胞减少并最终需要治疗,该免疫表型也与LGL白血病的特异性生物学特征部分相关,即STAT3突变的存在[6]。③单克隆的证据:杀伤细胞免疫球蛋白样受体(killer-cellimmunoglobulin-likereceptor,KIR)激活亚型的限制性表达已被用作单克隆扩增的替代标记。慢性增殖的定义为至少有500个/mm3NK细胞表达限制KIR模式[6]。④分子学:目前,在18%~30%的LGL白血病患者中检测到STAT3[7],它被认为是LGL的分子诊断标志物。另有研究显示,在34%CLPD-NK患者中发现了TET2突变,可作为该疾病新的诊断标志。TET2突变更易合并其他血液系统肿瘤,研究显示有38%的TET2突变的CLPD-NK患者至少存在1例并发的血液系统恶性肿瘤。TET2突变可发生在早期造血祖细胞中,是参与意义未明的克隆性造血的主要基因之一。大约5%的LGLL患者合并有骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes,MDS),这些患者表现出TET2、ASXL1和DNMT3A的高突变率,提示骨髓增生异常和LGLL可能是由意义未明的克隆性造血引起的[8-10],但2021年该患者血细胞减少发展过程中骨髓未见明显病态造血,病程中无MDS转化的证据。该患者存在TET2、DNMT3A突变,这可能是CLPD-NK转化为AML的机制之一。

临床表现:约1/3的患者诊断时无症状。部分患者最初表现主要与中性粒细胞减少相关,包括复发性口腔溃疡,继发于细菌感染的发热。这些感染主要在皮肤、口咽、肛周,但是严重的脓毒症也有发生。一些患者有长时间的严重且持续的中性粒细胞减少,不伴有感染[11]。患者2016年发病以来均存在中性粒细胞减少,多<1×109/L,孤立性中性粒细胞减少是该疾病的特点,可以在39%~62%的患者中观察到,几乎半数可以发展成严重的中性粒细胞减少。机制仍然不明,可能由多种因素导致,包括体液机制和细胞毒性机制,比如通过初始凋亡信号受体(firstapoptosissignalreceptor,Fas)介导的细胞凋亡破坏中性粒细胞[12]。一项研究显示,STAT3突变阳性患者比起STAT突变阴性患者显示出更低的HB水平(66g/Lvs139g/L,P=0.0044)和中性粒细胞减少的趋势(1.22×109/Lvs3.10×109/L,P=0.07)[13-14]。LGLL患者多伴有自身免疫系统疾病,本例患者抗SSA/Ro60k D阳性,唇腺活检示:小涎腺组织,间质小灶少许淋巴细胞浸润。该患者不满足干燥综合征诊断标准,可能是由于LGL增殖的关键事件可能与慢性抗原刺激有关,血清学异常如高滴度的类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞抗体、抗血小板抗体和循环免疫复合物经常在LGL白血病患者中检测到[15]。治疗方面:CLPD-NK的治疗还没有达成共识。目前认为无症状患者可不治疗,仅观察等待。满足以下治疗指征的患者需要进行治疗:①严重的中性粒细胞减少(中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L);②中度的中性粒细胞减少(>0.5×109/L)合并症状性的反复感染;③症状性或输注依赖的贫血;④合并症状性的自身免疫疾病,多是类风湿关节炎。患者首选的一线治疗为免疫抑制剂如甲氨蝶呤(10mg/m2/周)、环磷酰胺(100 mg/d)、环孢素A(3mg/kg/d)。三者的治疗效果无明显差异[16]。泼

尼松单药治疗可以缓解一些症状(如类风湿性关节炎患者的关节疼痛),并暂时改善中性粒细胞减少,但缓解通常并不持久[17]。本例使用糖皮质激素联合环孢素治疗,期间复查WBC3×109/L,中性粒细胞2.7×109/L,较前升高。但激素减量后WBC、中性粒细胞又减少,效果改善并不持久。二线治疗方案如嘌呤类似物(氟达拉滨、克拉屈滨和苯达莫司汀等)可用于一线治疗难治性疾病。据报道,这些药物总反应率为79%,但只在少数患者中应用[18]。新的治疗方案如JAK/STAT3抑制剂显示出良好的治疗效果,在9例患有难治性LGLL和类风湿性关节炎的患者中使用JAK/STAT3抑制剂,6例患者观察到了血液学反应,7例中性粒细胞减少的患者中有5例患者得到了改善[19]。CLPDNK预后较好,5年和10年生存率分别为94%和84%[20],但有研究表明,LGLL常与第二肿瘤共存,多数为血液系统肿瘤,如浆细胞疾病(10%~20%)、非霍奇金淋巴瘤(5%)、MDS(3%~4%)、AML(<1%)[11],这将严重影响患者的预后。患者2021年9月诊断为AML合并CLPD-NK。患者经过2个疗程“阿扎胞苷联合维奈克拉”方案化疗及1个疗程“阿糖胞苷联合维奈克拉”方案化疗后行同胞全相合异基因造血干细胞移植后无病生存至今。

临床上报道的CLPD-NK合并AML十分罕见。本例患者经过2个疗程“阿扎胞苷联合维奈克拉”方案化疗及1个疗程“阿糖胞苷联合维奈克拉”方案化疗后行同胞全相合异基因造血干细胞移植,获得了长期的完全缓解。本文对CLPD-NK合并AML这种罕见的临床病例进行报道,旨在对该病的诊疗提供参考。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献略。

来源：王佳雯,缪扣荣,朱晗.异基因造血干细胞移植治疗慢性NK细胞淋巴增殖性疾病合并急性髓系白血病1例[J].临床血液学杂志,2025,38(1):73-76.