作者：王庆强，王桂梅，杜晓军，张阳等，胜利油田中心医院眼科，胜利油田中心医院医学影像科，首都医科大学附属北京同仁医院眼科

1病历摘要

患者女，54岁。因左侧额部及面部水疱样丘疹4d，伴眼红、眼痛、视物模糊3d，于2023年6月12日来首都医科大学附属北京同仁医院眼科就诊。患者发病当天就诊外院皮肤科诊断为左额面部带状疱疹，给予全身抗病毒药物治疗，眼部诊断为左眼角膜内皮炎、左眼结膜炎，给予外用左氧氟沙星滴眼液及加替沙星眼用凝胶，后病情加重。既往体健，家族中无类似疾病患者。体格检查：一般状况可，各系统检查均正常。皮肤科检查：左侧鼻部、额部及上睑周围皮肤散在丘疹、结痂，病灶处皮肤充血(图1A)。眼科检查：右眼视力1.0(正常值≥1.0，以下同)，左眼视力0.6(≥1.0)；眼压、右眼前节及眼底均正常。左眼球结膜充血(图1B)；角膜后弹力层褶皱，角膜后色素沉着物(KP)，瞳孔欠圆，虹膜部分后粘连(图1C)；前房深度正常，房水细胞及房水闪辉均(++)，晶状体前少量色素沉着，晶状体透明(图1D)；玻璃体混浊，可见炎性细胞，眼底模糊可见视盘界清色红。眼科光学相干断层扫描技术(OCT)检查结果示左眼玻璃体混浊，双眼黄斑区结构未见明显异常(图2A~D)。实验室及辅助检查：类风湿细胞因子、C反应蛋白、免疫四项(IgG、IgA、IgM和IgE)、抗可溶性抗原抗体和抗核抗体组合、结核感染T细胞检测均(-)，红细胞沉降率12mm/1h(正常值<20mm/1h)。胸部CT正常。骶髂关节CT示双侧骶髂关节退行性改变，骶髂关节炎不除外。

诊断：左眼前葡萄膜炎、左眼部带状疱疹及左侧骶髂关节炎。

治疗：给予球结膜下注射散瞳合剂(阿托品注射液0.1mL+肾上腺素注射液0.1mL+2%利多卡因注射液0.1mL，连用3d)；外用泼尼松龙滴眼液(每日6次，每次1滴)、普拉洛芬滴眼液(每日4次，每次1滴)及复方托吡卡胺滴眼液(每日3次，每次4滴，每滴间隔5min)，治疗后患者症状逐渐减轻。治疗7d时，裂隙灯检查示左眼球结膜充血减轻(图3A)；瞳孔圆，虹膜无后粘连，晶状体前少量色素沉着(图3B)；前房细胞及房水闪辉均(+)(图3C)；OCT结果示左眼玻璃体混浊基本消失，未见炎性细胞(图2E~H)。治疗2周时，左眼球结膜充血明显减轻(图3D)，瞳孔圆，虹膜无后粘连，晶状体前仅极少量色素沉着(图3E)，前房细胞及房水闪辉均(-)(图3F)。

2讨论

带状疱疹是指感染水痘后潜伏在背根神经节中的水痘-带状疱疹病毒重新被激活而形成，累及三叉神经眼支并伴有皮损的带状疱疹称为眼部带状疱疹。眼部带状疱疹的皮肤损害表现为额部、上睑皮肤的典型疱疹样皮损且不过中线。有研究显示，当眼部带状疱疹皮肤损害累及鼻部侧面、鼻根、鼻头皮肤时称为Hutchinson征[1]，提示鼻睫状神经已经受累。由于鼻睫状神经发出的分支支配眼的角膜、结膜、巩膜及葡萄膜，因此，当出现Hutchinson征时眼部发生炎症的风险会提高3~4倍[2]。

本例患者初诊时左侧额部、上睑周围及鼻部皮肤多处散在丘疹、结痂，且病灶未过中线，皮肤损害表现符合眼部带状疱疹的诊断标准。从皮损特点分析，水痘-带状疱疹病毒已经侵及鼻睫状神经，这一特点进一步解释了本例患者面部出现丘疹1d即发生了眼部炎症的原因。眼部带状疱疹引发的炎症反应，临床表现多样化，以角膜炎最为常见[3]，一般急性起病，主要表现为上皮型角膜炎及基质型角膜炎，也有少数患者可能表现为角膜血管炎、角膜内皮炎[4]、神经麻痹性角膜病变[5]等。另外，葡萄膜炎、巩膜炎、泪腺炎[6]、迟发性视神经周围炎[7]、球后视神经炎[8]、非坏死性视网膜炎[9]也是带状疱疹在眼部的多种表现形式。也有研究报道，眼部带状疱疹还可以引发脑血管炎症甚至脑中风[10]。上述表现中，前葡萄膜炎发病急，进展快，可能同时伴有角膜水肿、角膜后KP，后弹力层皱褶、眼压升高、虹膜萎缩等，其表现形式与角膜内皮炎相似，因此，容易被误诊和误治。

本例患者就诊时，左眼角膜水肿、角膜后KP、角膜后弹力层褶皱、虹膜部分后粘连，上述临床表现可能是初诊时被误诊为角膜内皮炎的主要原因。但本例患者除了上述表现外，房水出现了中度混浊，玻璃体也出现了混浊及炎性细胞。有研究显示，在前葡萄膜炎急性发作期间，通常会出现中度前房炎症[11]。另有研究在比较单纯疱疹、水痘-带状疱疹、巨细胞病毒疱疹3种病毒引起前葡萄膜炎的严重程度时发现，水痘-带状疱疹性前葡萄膜炎除了房水相对明显的混浊外，还存在阶段性虹膜萎缩和玻璃体炎症[12]。因此，本例患者上述表现符合眼部带状疱疹性前葡萄膜炎的诊断标准，而不能诊断为角膜内皮炎。

带状疱疹性前葡萄膜炎的治疗主要包括糖皮质激素、睫状肌麻痹剂、非甾体类药物等。糖皮质激素通过逆转增加的毛细血管通透性和抑制多形核白细胞的迁移来减少炎症[13]，但如果带状疱疹性前葡萄膜炎合并角膜炎同时存在，应禁止局部应用糖皮质激素。睫状肌麻痹剂主要通过阻断睫状肌和瞳孔括约肌的神经冲动，用以抗炎、减少畏光和疼痛，而非甾体类滴眼液则是通过抑制环氧化酶，减少前列腺素和白三烯的合成，抑制炎症反应[14]。滴眼液局部点眼是治疗前葡萄膜炎首选给药途径[15]，作用直接、起效快、全身不良反应小，可以根据病情严重程度选取含有不同浓度糖皮质激素的滴眼液，并确定给药频率。目前，急性带状疱疹全身治疗方法主要是抗病毒治疗[16]，然而，对于眼部带状疱疹是否需要局部应用抗病毒药物，存在很大的争议，虽然有研究报告抑制性抗病毒治疗对眼部带状疱疹有效，但缺乏高质量询证医学的支持[17]。本例患者针对眼部炎症程度，给予了球结膜下注射散瞳合剂(连用3d)，外用泼尼松龙滴眼液(每日6次)、普拉洛芬滴眼液(每日4次)及复方托吡卡胺滴眼液(每日3次，每次4滴，每滴间隔5min)，未局部应用抗病毒药物。随访2周，结果显示本例患者用药后前葡萄膜炎控制良好，病情稳定，这一结果也提示带状疱疹性前葡萄膜炎局部抗病毒治疗不是必需的。

综上所述，本文报道1例误诊为角膜内皮炎的带状疱疹性前葡萄膜炎患者，并复习了相关文献(表1)。从本病发病原因、临床特点、鉴别诊断及治疗方法等方面分别进行了探讨，提醒广大眼科和皮肤科医生需重视眼部带状疱疹，并根据病史及临床表现迅速作出准确判断，进行规范化及个体化治疗，减少漏诊、误诊及误治，避免造成患者永久性视力损害。

参考文献略。

来源：临床皮肤科杂志2024年53卷第10期