作者：张艳丽，罗小良，肖海波，陈茜，湖南中医药大学附属口腔医(学)院

临床查见患牙牙根纵裂但未行任何牙髓治疗，非根管治疗相关的牙根纵裂被称为原发性牙根纵裂(spontaneous vertical root fracture,SVRF)。其病因复杂，发病部位隐蔽，临床症状不典型，早期症状不明显，诊断较为困难，常出现漏诊和误诊。本文报道截根术与引导性骨再生术治疗磨牙原发性牙根纵折1例，通过文献回顾对其病因、诊断依据、治疗方式等进行探讨，以期为临床磨牙原发性牙根纵折的治疗提供新的诊疗思路。

1.病例报告

患者，男，48岁，左上后牙长脓包1年，1年前左上后牙曾有冷热刺激不适，牙龈反复长脓包，牙龈反复肿胀，咬合疼痛。患者有长期咀嚼槟榔史。专科检查：26牙合面磨耗严重，近中边缘嵴缺损，牙体未见明显隐裂龋坏，颊侧见窦道，叩痛(++)，松I度，牙髓活力测试迟钝，近中可探及窄深牙周袋8 mm，龈下2 mm处探诊有台阶感。根尖片示：26近中根管影像增宽，不连续，硬骨板消失，近颊根周围低密度透射影像，牙周膜间隙增宽(图1A)。诊断：26牙根纵裂(近中颊根)。

治疗方案：26根管治疗术+牙周基础治疗+牙周翻瓣探查后行截根术、引导性骨再生术。治疗：患者签署知情同意书，局麻下行根管治疗术。开髓后根测仪测长，根测仪到达近颊根管口下约1 mm时根测仪报警，可见近颊根管口有少量出血，近颊根管手动轻度预备至牙根纵折平面。远颊、腭侧根管根测长度正常，常规预备后热牙胶充填，近颊根管折裂平面上部MTA充填，完善根管治疗，调整咬合(图1B)。

基础牙周治疗2周后，患牙翻瓣搔刮确认根裂后自根分歧处截断患根，微创取出被截断的近颊根，修整根分叉处的截根面使其成流线型光滑斜面，MTA倒充填。将骨粉植入截根后缺损的牙槽骨内，可吸收胶原膜(吉特瑞医用胶原修复膜，福建博特生物科技有限公司)覆盖Bio-Oss骨粉(Geistlich Pharma AG，瑞士)及周围正常牙槽骨，复位牙龈，紧密缝合(图2)。嘱患者维护口腔卫生，并改变饮食习惯。26牙截根术后1个月、3个月术后复查，无不适。临床检查：26牙充填物完整，叩痛(-)，不松动，牙龈未见明显异常;根尖片示：26牙根尖周低密度影范围逐渐减小至消失(图3)。

图1 患牙X线根尖片。注：A：术前;B：根管治疗术后

图2 手术过程。注：A：切开翻瓣后检查牙根确认根裂，刮除肉芽组织;B：截断患根，使断面光滑移行;C：将骨粉植入截根后缺损的牙槽骨处;D：可吸收胶原膜覆盖骨粉及周围牙槽骨;E：牙龈复位，紧密缝合

图3 患牙截根术后复查根尖片。注：A：术后1个月;B：术后3个月

2.讨论

SVRF的致病因素可能与咬合创伤、牙周炎、解剖因素等有关。本病例牙根纵裂发生于磨牙的近颊根，患者长期咀嚼槟榔，牙合面磨耗严重，有较长时间的咬合痛史。患牙牙体的不均匀过度磨耗会导致咬合力量分布不均，侧向力增加，使牙根应力集中的部位和方向发生改变。磨牙近中牙根形态多为扁根，所能承载的牙合力要比圆形和椭圆形牙根小，长期承受过载的咬合力增加了牙根折裂的易感性。

牙合力不均及过载的牙合力形成咬合创伤会加重牙周支持组织损伤及丧失，从而进一步增加牙根所受应力，这可能是根裂产生的重要原因。根折多发生于40岁以上人群，可能与牙体组织增龄性改变有关，随着年龄增加，牙齿硬度和脆性增加，牙体所能受力的阈值降低。当患牙承受了超出阈值的牙合力时，会导致牙根纵裂发生。

SVRF临床诊断困难，早期患牙常表现为咀嚼无力、咬合不适，逐渐发展可出现牙髓炎表现有冷热刺激敏感、自发痛。随病情发展，牙周支持组织出现损害，孤立深而窄的牙周袋形成，并可出现牙龈肿胀及窦道，牙齿松动度增加的表现。

除了SVRF的临床表现，一些辅助检查也可协助诊断，根尖定位仪的使用能检测到与牙周膜相通的区域;X线检查可见牙折断线、根管影像不连续、根管内径增宽、根尖孔扩大及牙周膜间隙增宽等根折的影像学表现。但是由于二维影像的重叠干扰，沿近远中向走行或斜行的折裂线可能容易漏诊。而CBCT的多角度可视化及高分辨率则可以清晰显示折线的部位、走行、根周牙槽骨的吸收、折片的移位，可提升SVRF早期诊断的精确性。

本病例患者拒绝拍CT所以在诊断上通过术前翻瓣直视下探查裂纹来进一步确诊，翻瓣探查是确诊SVRF的金标准。但是，翻瓣探查会对邻近组织造成二次损伤，建议在确定该方案时，应充分考虑后续治疗是采用截根术还是拔牙术。

对牙根纵裂牙齿的处理除了拔除患牙还有多种保存患牙的治疗方法，用树脂粘接封闭裂痕、意向性再植体外封闭裂痕、显微根尖手术、截根术、拔除患牙后第三磨牙自体移植等。对于SVRF患牙是否拔牙应从牙髓、修复、牙周、美观等方面综合考虑患牙的治疗方案。

本病例采用截根术与引导性骨再生术相结合治疗根裂牙，截除患根去掉致病因素的同时植入骨粉，可促进根裂炎症破坏的骨质进行重建。此外使用可吸收胶原膜为骨组织的生长重建提供了有利环境。重建的骨组织使力分散更合理，因此患牙手术恢复后能行使良好咀嚼功能，术后3个月复查未出现新的牙槽骨吸收。SVRF早期具有隐匿性，易漏诊误诊;晚期多疗效不佳需拔牙。因而需要临床医生加强对SVRF的认识，使患牙能得到及时诊疗。

来源：张艳丽,罗小良,肖海波,等.上颌磨牙原发性牙根纵裂1例[J].临床口腔医学杂志,2024,40(06):321+383.