作者：董毓，湖北科技学院口腔与眼视光医学院；董淇，山东力明科技职业学院口腔医学院；董正谋，红安县人民医院口腔科　

下牙槽神经阻滞麻醉是口腔颌面外科常用麻醉方法之一，因简便易行，故应用广泛。非直视在一个神经、血管丰富的间隙内操作，常发生并发症，如断针、疼痛、血肿、牙关紧闭、暂时性面瘫、神经损伤等，但引发眼部症状者罕见。本文报道1例下牙槽神经阻滞麻醉发生一过性失明的病例，现报道如下。

1.病例报告

患者，席某，女性，25岁。因“要求拔除左侧下颌智齿”就诊。自诉左下颌智齿缓慢萌出，伴牙龈间断性胀痛不适3年，进食、吞咽时加重，外院诊断左下颌智齿阻生并冠周炎，给予抗炎、对症治疗，效果不佳。于2d前左下颌智齿牙龈胀痛，昨夜加重，影响睡眠，要求拔除。既往体健，无拔牙禁忌症，否认过敏史。

专科情况：左面颊部微肿，扪之不适，张口轻度受限，38近中低位阻生，颊向，远中尖露，牙龈红肿，龈袋溢脓，触痛明显。血常规：白细胞计数数7.8×109/L、中性粒细胞百分比75.20%。全景片：38近中低位阻生，牙根与下颌神经管关系密切。诊断：38阻生合并冠周炎。治疗计划：口腔卫生宣教，1%过氧化氢、生理盐水龈袋冲洗，碘甘油导入，0.1%氯己定含漱，口服抗炎药物，择期拔除38。

1周后常规消毒、铺巾，2%利多卡因及1：150000肾上腺素口内法下牙槽神经、舌神经及颊神经阻滞麻醉，回抽无血，分别注入1.5mL、0.5mL、1mL。约1min，患者诉左眼突发性视物不见，直接光照无光感。安抚患者，请眼科会诊：左上下睑、眼球运动无异常，角膜透明，瞳孔散大，对光反射消失，右眼正常。

于30s后眼底检查：视盘色淡，边界清楚，视神经乳头和视网膜中动脉无异常，中央凹反光锐利；血压160/100mm Hg，心率100次/min。考虑视神经中央动脉痉挛。仰卧，吸氧。5min后少量光感，血压120/90mm Hg，心率85次/min；10min后左眼能见光，可眼前指数，视力恢复，眼底无异常，血压92/70mm Hg，心率70次/min。患者要求拔牙，手术顺利。次日电话随访、术后第5天拆线日、术后1个月视力同前，眼底无异常。

2.讨论

智齿阻生可引起冠周炎症、邻牙损害、颞下颌关节疾病，或成为牙源性囊肿及肿瘤的潜在病源，需要拔除。安全、有效的麻醉是手术成功的关键，下牙槽神经、舌神经和颊神经一次性阻滞麻醉是下颌智齿拔除最经典、稳定的麻醉方式。由于下颌智齿区域解剖复杂，且拔牙属于强烈应激事件，麻醉时常发生多种并发症，由此引发的一过性失明需引起临床医生注意。

一过性失明常见的原因如颈动脉供血不足、视网膜动脉痉挛、精神紧张、缺氧、光电刺激、皮质盲、颞动脉炎等。口腔颌面外科麻醉如眶下神经、上牙槽后神经和上颌神经阻滞麻醉有发生一过性失明病例报道，但下牙槽神经阻滞麻醉发生一过性失明病例鲜见。有学者拔除右下近中低位阻生智齿、左下颌近中水平阻生智齿时行下牙槽神经阻滞麻醉发生一过性失明；有学者在行下牙槽神经阻滞麻醉拔除下颌阻生智齿时发生一过性复视，本例患者智齿拔除行下牙槽神经阻滞麻醉后也发生一过性失明。

其机理：

(1)解剖异常：脑膜中动脉形成吻合支供养眼眶。Bonasia等发现脑膜中动脉具众多的解剖变异，其分支参与眶周外侧壁血管化，也与泪腺动脉吻合参与眶血管化。曹焕军等研究国人脑膜中动脉经眶支孔和或眶上裂入眶，可部分或完全取代泪腺动脉、眼动脉。麻药误入下牙槽动脉，可经脑膜中动脉、眼动脉或其他分支入眶，引起暂时性失明。

(2)视觉传导阻滞：酰胺类麻药如利多卡因可抑制电压门控Na+通道降低神经元兴奋性发挥麻醉作用。Ropo等对白内障患者用酰胺类麻药球后注射，部分患者不可记录完整的视觉诱发电位。闻慧等用利多卡因对青光眼、白内障患者球后麻醉，注射后无光感，视觉诱发电位潜伏期及振幅均有不同程度延长及降低，血管造影视网膜动脉部分痉挛变细。

(3)肾上腺素效应：视乳头表层的神经纤维由视网膜中央动脉和睫状后短动脉供养，肾上腺素使小血管收缩，局部血循减少出现一过性失明。Hong等用2%利多卡因和肾上腺素局麻缝合眉弓区撕裂伤口，造成角膜水肿及同侧暂时性失明，与肾上腺素引起小血管收缩、视神经中央动脉血流灌注不足密切相关。

(4)牙科焦虑症：患者对拔牙有不同程度害怕，拔牙前及术中精神紧张，单胺类神经递质增加，交感神经功能亢进，血管收缩，脑部供血减少，视网膜中央动脉缺血发生一过性失明。

一过性失明大多是暂时的，持续几分钟到几小时，视力在一段时间后可恢复正常。处理方法：停止操作，安慰患者，仰卧，低流量吸氧，必要时请专科会诊。硝酸甘油吸人或复方丹参改善血液循环，观察眼底，检查光感恢复，必要时降眼压、激素应用及神经营养治疗，定期随访。预防措施包括：了解麻药使用史及全身情况，心理疏导，避免空腹、过度疲劳。肾上腺素浓度适宜，一般为1：50000～1：200000。

认清翼下颌韧带、下颌升支前缘、下颌骨内斜线标志点，手指触摸有助于准确定位。控制注射量，下牙槽神经阻滞麻醉<1.5m L，舌神经<0.5m L、颊神经<1.0m L。缓慢推注，注射前坚持二次回抽，如果针头斜面正贴血管内壁，抽吸负压使血管内壁阻塞针孔，推注前将针头旋转90～180°再次回抽，避免将麻药直接推注入血管内。全程观察，发生眼部症状时，停止操作，平卧，吸氧，分析原因，必要时请专科会诊，同时做好随访与复查。

来源：董毓,董淇,董正谋.下牙槽神经阻滞麻醉后发生一过性失明1例[J].临床口腔医学杂志,2024,40(07):386+447.