作者：张宏兵，刘帅，马德，高林涛，闫兴尧，祁飞，苏宝艳，陕西省宝鸡市联勤保障部队第九八七医院神经外科

去骨瓣减压术是目前重型颅脑损伤治疗的有效手段，但术后慢性脑积水是去骨瓣减压术后常见的并发症，这种颅骨缺损合并脑积水的处理增加了临床治疗的难度，处理不恰当，可能会影响患者的促醒预后，给患者和家属带来身心痛苦。目前临床治疗的手术方式和时机也报道不一，给临床医生带来了一些困惑。我组在2021年10月至2023年12月，对颅骨缺损合并脑积水的23例患者采取了3种手术方式，效果理想，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2021年10月至2023年12月我组颅骨缺损合并脑积水患者23例，其中男性16例，女性7例，年龄16～71岁，平均年龄(48.72±8.38)岁，均行标准去骨瓣减压术，骨窗范围不小于10 cm×10 cm。修补术前头颅CT检查示：脑室系统明显扩大，或伴有脑室周围间质性水肿，符合脑积水影像诊断。6例患者骨窗脑组织明显膨出，8例患者骨窗脑组织轻微膨出，9例患者骨窗脑组织随体位间断膨出，大部分时间骨窗头皮塌陷。

1.2手术治疗方法

去骨瓣减压术后2月左右，患者无明显手术禁忌，均给予按期手术，按以下三种手术方式实施。

(1)同期颅骨钛网修补+脑室腹腔分流术

此类患者有以下特征：①患者骨窗脑组织明显膨出，膨出高出骨窗大于1.5 cm， 往往去骨瓣减压术后脑组织持续膨出；②膨出脑组织还纳效果不理想，无法完成修补手术时钛网放置；③治疗后期的腰穿压力偏高或正常高位，腰穿时脑脊液通畅试验欠佳；④脑脊液放液试验显示患者脑积水症状改善明显；⑤头颅CT检查示脑室周围有间质性水肿，脑沟脑回有轻度受压影像。

手术步骤如下：①全麻后给予剥离头皮瓣，注意头皮解剖层次完整，避免脑组织过度牵拉；②沿骨窗边缘用电刀暴露穿刺点大脑皮层，植入分流管脑室端，注意术前、术中做好定位，根据CT多点参考测量，确保一次性穿刺到位；③适当放出脑脊液，以能轻松放置钛网为宜；④钛网局部裁剪，使分流管头端安全引出，注意钛网边缘和分流管留有一定空间，并用明胶海绵保护周围；⑤固定钛网；⑥缝合头皮及完成分流手术其余步骤(图1)。

图1 A：剥离皮瓣后脑组织明显膨出； B：植入分流管头端放出脑脊液； C：修剪钛网+固定钛网+放置分流管； D：修补+脑室腹腔分流术后CT

(2)颅骨钛网修补+Ommaya囊植入术

此类患者有以下特征：①患者减压骨窗脑组织轻微膨出，并骨窗持续膨出；②膨出脑组织可强行还纳，但有一定张力，强行修补手术有潜在风险；③治疗后期腰穿压力大多正常，脑脊液通畅试验基本正常；④脑脊液放液试验显示患者脑积水症状改善不明确；⑤头颅CT检查示脑沟脑回受压不明显，部分患者脑室周围有间质性水肿。

手术步骤如下：①全麻后给予分离头皮瓣；②沿骨窗边缘植入Ommaya囊脑室端；③适当放出脑脊液；④钛网局部裁剪，使分流管头端安全引出；⑤固定钛网并放置储液囊；⑥缝合头皮。手术步骤与第一种方式相似，要考虑到以下两点：一是储液囊尽量远离手术切口，二是储液囊位置在脑室腹腔分流手术路径上，以便后期进一步分流手术(图2)。

图2 A：剥离皮瓣后置管放出适量脑脊液； B：修剪钛网并固定+植入Ommaya囊； C：术后三维重建； D：术后头颅CT

(3) 钛网修补术

此类患者有以下特征：①治疗后期患者减压骨窗大部分时间凹陷，或偶有膨出；②治疗后期腰穿压力正常或偏低，脑脊液通畅试验正常；③脑脊液放液试验显示患者脑积水症状无改善甚至会加重；④头颅CT示脑室周围无间质性水肿，无脑沟回受压。手术步骤：①全麻后分离头皮瓣；②固定钛网；③注意钛网与骨窗面的细致悬吊，减少腔隙，预防术后钛网下血肿；④缝合头皮。

2.结果

23例颅骨缺损合并脑积水患者，脑组织明显膨出6例患者中，术后有2例进行了分流管压力泵的再次调节，患者达到了最佳状态；脑组织轻微膨出放置Ommaya囊的8例患者中，有2例进行了后期脑室腹腔分流术的续接手术；9例患者只进行的颅骨修补术。术后随访3个月，日常生活能力量表好转15例，稳定8例，无脑积水相关临床症状，头颅CT示患者脑室大小形态稳定，脑沟脑回形态正常。治疗效果理想。

3.讨论

1）去骨瓣减压术后并发脑积水的预防

颅骨缺损并发脑积水处理不恰当可造成脑组织的二次损伤，影响患者的预后，我们应高度重视，综合运用多学科知识预防，预防措施应贯穿于整个治疗过程。

①术前应充分评估患者的脑脊液动力学状态，关注脑挫伤程度、蛛网膜下腔出血程度、脑室脑池脑脊液循环受阻程度，选择适宜的减压范围；

②术中应严格遵循无菌操作原则，充分清理坏死组织；手术全过程止血彻底，持续保持创面洁净；保持蛛网膜下腔及脑室系统脑脊液的清洁，尽可能避免手术污染脑脊液，充分置换血性脑脊液；精确放置引流管，确保早期引流通畅，并尽量避免对脑组织和周围结构的损伤；

③术后应密切监测患者的神经功能和颅内压变化，及时调整脱水药物；根据脑水肿及颅压情况，早期给予弹力绷带维持一定的颅压，使脑组织尽量还纳归位；减压术后间断腰穿放流血性脑脊液，使脑脊液性状尽早回归正常；

④加强患者的康复训练，促进神经功能恢复，头部抬高30度，早期坐起站床等康复训练；加强患者和家属的健康教育，提高家属对疾病的认知水平，共同参与患者的骨窗护理及康复过程。

2）颅骨缺损合并脑积水的认识及处理策略

颅骨去骨瓣术后并发脑积水，其发生机制可能涉及颅内压动态变化、脑组织移位以及脑脊液循环的重塑。有脑积水发生时，必须细致审视其临床表现、神经功能状态及影像学资料。若脑室扩大未伴随明显的神经功能衰退或其他临床症状，且在连续的影像学监测中显示稳定趋势，则可初步判定为术后正常的生理变化。对于那些出现脑室持续扩大或伴有神经功能损害迹象的病例，需提高关注，并适时采取相应的诊断性评估和治疗措施。

颅骨缺损合并脑积水在选择手术时机时，需综合考虑，早期手术可减少颅内压变化及相关并发症，有利于神经功能恢复，但需在评估骨窗及全身状态后谨慎实施，有时处理有一定的难度，但延迟处理又不利神经功能恢复。本组患者给予不同策略，尽早处理颅骨缺损和脑积水，9例骨窗脑组织塌陷患者，认为脑积水属于正常生理变化，只进行了单纯修补手术，术后病情稳定；骨窗脑组织膨出患者14例，给予脑室腹腔分流或Ommaya囊植入术处理脑积水并同时按期行颅骨修补术。

此手术处理策略优点如下：

①有明确分流指针患者，早期行修补+分流手术，手术操作步骤可控、安全、便捷，尤其在处理在膨出的脑组织放置钛网时，可直视控制放出脑脊液的程度，以刚好能放置钛网时最佳，避免了放液的不足与过度，造成不必要的手术风险。此手术方式优于修补术与分流术的分期手术或同期不同侧手术方式；

②分流指针不明确患者，行颅骨修补+Ommaya囊植入术，同样方便修补手术的操作，可进一步评估脑积水，安全控制颅压，有效预防高颅压，为修补手术更安全提供保障。

同时，如果后需要进一步分流手术，只需分流管与Ommaya囊头端进行续接，使手术操作简化。此手术策略，使去骨瓣减压术后合并脑积水患者，手术操作流程顺畅安全，简洁，从医生及患者双方面均比较合理，有一定临床意义。

3）要重视并发脑积水后颅压的动态管理

颅骨缺损合并脑积水患者在每个治疗阶段，颅压都可能会发生重塑再平衡，因此我们要全过程重视颅内压的监测管理：

①分流手术前是评估脑积水的一个重要时间点，我们要评估分流手术的必要性，预判手术的有效性，评估患者的最佳压力状态。目前评估的手段主要为腰椎穿刺术，但术前患者颅骨缺损，颅骨结构不完整，颅腔不固定，评估有一定的客观不足，所以术后我们应再次评估，确定患者的最佳颅压状态，本组23例患者中术后均行腰椎穿刺术进行颅压评估，其中2例进行了分流管压力的再调整，达到患者的最佳状态；

②对于颅骨修补+Ommaya囊植入术患者，我们评估压力相对较准确，并且评估可以通过腰椎穿刺或Ommaya囊放液两种方式进行，也可以通过Ommaya囊持续评估监测；

③此类患者术后需定期随访，观察脑室形态的变化，尤其是对一些有硬膜下积液的患者，脑脊液可能发生重新分布，脑室有可能进一步增大，可能需要进一步手术干预。

总之，在颅骨缺损合并脑积水的治疗中，我们采取了积极的干预措施，尽早恢复脑组织解剖复位，早期回归患者正常颅压，早期回归脑脊液循环正常，给患者提供良好的康复条件，在临床上有一定的治疗意义。但此类患者病情重，情况复杂，还需多方面综合研究来提高患者的预后。

来源：张宏兵,刘帅,马德,等.手术后颅骨缺损合并脑积水23例临床分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2024,37(04):243-245.