作者：陈莉，方明，张燕婷，张晓林，周炜，第四军医大学口腔医院修复科；刘青，第四军医大学口腔医院口腔黏膜病科；郑朝辉，第四军医大学西京医院临床免疫科

1. 一般资料：

患者女性，75 岁。因“ 下颌修复体脱落2 周，要求修复”就诊于第四军医大学口腔医学院修复科。患者自述口干症病史13 年，味觉障碍， 服用花芪颗粒（12 g，tid）； 眼干症病史6 年，砂砾感不适，间断使用玻璃酸钠滴眼液与转移因子滴眼液缓解。6 年前曾行下颌烤瓷桥修复，2 周前修复体脱落，今来我科要求修复。

高血压病史30 余年，服用阿托伐他汀钙片（20 mg，qd）、缬沙坦氨氯地平片（ 缬沙坦80 mg+ 氨氯地平5 mg，qd），松岭血脉康胶囊（0.5 g×2，bid），血压控制可；2 年前因冠心病曾行心脏支架植入，服用阿司匹林肠溶片（100 mg，qd）。

否认其他系统性疾病及传染病病史，否认咽炎、舌炎、义齿性黏膜炎等相关真菌性感染。否认口内黏膜痛及烧灼感。否认全身结缔组织痛及放疗史。无吸烟、酗酒等不良生活习惯。无特殊家族史。无冶游史。2 年前行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。

2. 临床检查：

口内仅余留11、21 牙和32-35、43-45 残根。35-45 烤瓷桥脱落，35 纤维桩树脂核完好，松动Ⅱ度；44、33 残根平齐龈缘，其余残根断端位于龈下。11、21 烤瓷联冠修复，冠边缘密合性可，整体松动Ⅰ~Ⅱ度，龈缘红肿。

上颌活动义齿修复，义齿固位欠佳，上颌活动义齿承托区黏膜稍红。口内唾液稀少，口底未见明显唾液池，舌背处舌乳头减少。全口口腔卫生欠佳，菌斑牙石（+），薄龈生物型（图1）。左右面容基本对称，未扪及双侧颞下颌关节区弹响及疼痛，未触及明显唾液腺肿大，中低笑线。全身四肢关节、肌肉无明显疼痛、肿大。

3. 放射线检查：

曲面体层放射线片（图2A）示32-35、43-45残根。33 残根，根长尚可，根管内未见高密度充填影，根尖周可见低密度影。32、34、43-45 残根短小。11 牙颈部低密度影。CBCT检查示下颌各位点可用骨量尚可，部分前牙区牙槽嵴顶宽度不足。上颌窦宽大，其前壁至上颌尖牙位置。前磨牙及磨牙区窦嵴距仅1~3 mm（图2B）。23、24 缺牙区牙槽骨内有直径大于1 mm的血管斜行（图2C，D）。

4. 实验室检查：

（1）泪液分泌功能测定（滤纸试验）：左眼3 mm/5 min，右眼4 mm/5 min；

（2） 刺激性与非刺激性唾液流率均为0 mL/min；

（3）血清抗体检查：抗SSA抗体（++），抗Ro-52 抗体（+++）， 抗SSB抗体（+）。类风湿因子RF 54.60 IU/mL ，IgG 2 880.00 mg/dL，IgM 377.00 mg/dL。

（4）下唇唇腺黏膜活检：淋巴细胞灶性浸润，灶性指数3.1（图3）。

5. 模型测绘分析：

42-43 缺牙区龈距10~11 mm，33-35、43-45 缺牙区龈距约7 mm，前牙及前磨牙区修复空间不足，提示前牙及前磨牙区牙槽嵴需截骨（图4）。

6. 诊断：

牙列缺损；32-35、43-45 残根；11 继发龋；慢性牙周炎；原发性舍格伦综合征。

7. 干燥综合征治疗前评估：

（1） 全身免疫系统评估： 除外分泌腺损害症状，未有其他全身症状与功能障碍。干燥综合征疾病活动指数评估表中仅有血清学变化IgG>20 g/L（2 分），评价为中度活动。

（2） 唾液腺功能评估： 刺激性唾液流量（stimulated whole salivary flow，SWSF）与非刺激性唾液流量（unstimulated salivary flow，UWSF）均为0，唾液腺功能重度受损（Ⅳ级）。

（3）自我清洁菌斑控制意识及能力评估：能自主完成刷牙、漱口，具有一定菌斑控制意识，但缺乏使用牙线、牙间隙刷等，评估为中等。

8. 治疗计划：

（1）外分泌腺损害全身系统治疗（改善干燥症状）。（2）全口牙周系统治疗（控制口腔感染）。（3）口腔种植修复治疗：上下颌All-on-4口腔种植固定修复。（4）定期随访维护。

9. 全身治疗：

（1）服用硫酸羟氯喹、白芍总苷胶囊、花芪颗粒（免疫调节、延缓进展）。（2）外用人工唾液、人工泪液及滴眼液（替代治疗）。（3）口内余留牙牙周洁治（口腔感染控制）。（4）饮食管理及自我生活护理。

10. 口腔种植修复治疗过程：

（1）口腔种植修复前围手术期评估：干燥综合征病情控制稳定后，行口腔种植手术。考虑全身镇静、局部麻醉，术前不予停用抗凝药物及免疫抑制剂。

①心脑血管疾病评估：a. II级高血压：规律服药，血压控制水平稳定；未有严重症状及脏器损害。b. 冠心病：心肺功能评估使用Duke活动能力量表-中等；经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术后2 年未有心绞痛发作。c. 阿司匹林（抗血小板药物）：100 mg，qd，凝血检查无异常，中等血栓风险。

②全身免疫再评估：a. 除外分泌腺损害症状， 未有其他全身症状与功能障碍。血清抗体检查指标明显改善：RF 25.50 IU/mL，IgG 1 280.00 mg/dL，IgM 366.00 mg/dL。干燥综合征活动性评估轻度。b. 羟氯喹（ 免疫抑制剂）：0.2 g，qd，不予停药（关节置换围手术期抗风湿药使用指南建议）。

（2）术前沟通：干燥综合征口腔种植修复可能的失败包括种植体骨结合失败、术区感染、种植体周骨吸收、修复后种植体周病等。若出现部分种植体骨结合失败，则重新植入种植体或改行种植覆盖义齿修复；若种植体骨吸收或种植体周病导致种植体无法使用，则取出种植体后行全口活动义齿修复。种植修复后定期复诊维护，终身菌斑控制。

（3）术前设计制作导板：术前设计制作下颌牙槽骨去骨导板（图5A）；利用上颌旧义齿复制上颌放射导板（图5B），双CT法完成上颌骨组织信息及修复体信息拟合，设计制作数字化先锋钻导板（图5C，D）。

（4） 口腔种植外科程序： 咪达唑仑2 mL镇静下，肾上腺素阿替卡因局部浸润麻醉拔除下颌残根，去骨导板引导下35-45 牙槽嵴顶去骨（图6A），倾斜植入导板引导下于34、32、42、44 位点植入4 颗种植体（Bego Semados S，德国）（图6B），戴入高穿龈Multiplus复合基台。上颌拔除11、21 牙后，分离23 牙腭侧牙槽骨内血管（图6C）并夹闭，数字化导板引导下于11、21、14、24 位点植入4 颗种植体（Bego SemadosRS， 德国）， 戴入高穿龈Multiplus复合基台（图6D）。上颌牙槽嵴顶完成引导骨再生，缝合。

（5）口腔种植修复程序：术后6 个月，采用开窗式转移杆完成印模制取，试戴蜡型，扫描回切设计纯钛切削支架，聚合瓷修复，预设1 mm清洁通道。T-scan指导下精准调，设计为尖牙保护，制作下颌磨牙垫夜间佩戴（图7）。

11. 随访及转归：

最终修复后2 年随访，全口种植固定义齿咀嚼功能及美观效果良好，修复体周围清洁维护较好（图8A）。曲面体层放射线片示种植体颈部未见明显骨吸收（图8B）。患者自述口干症状未有加重，坚持使用人工唾液、人工泪液替代治疗。

来源：柳忠豪,董凯.骨质疏松症患者口腔种植治疗的风险与对策[J].中国口腔种植学杂志,2024,29(04):303-310.