突发胸闷原因成谜,背后竟是这种“菌”在捣鬼!

来源:检验医学网 2025.02.05
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作者:丁艳婷,覃开益,柳州市人民医院医疗集团医学检验中心


前言


感染性心内膜炎(Infective endocarditis,IE)是一种由细菌或真菌引起的心脏内膜和瓣膜感染,该病可能导致瓣膜破坏、脓肿形成以及赘生物生成,严重时甚至可能引发心力衰竭、感染性休克和卒中。近年来,随着抗菌药物的广泛应用和病原微生物的变化,感染性心内膜炎的临床表现变得不典型。在感染性心内膜炎的预防和管理中,及时的检验、准确的诊断和迅速的治疗至关重要。本文是报道1例解没食子酸链球菌引起的感染性心内膜炎,为临床的诊治提供参考。

   

一、病情介绍


患者,68岁,老年男性,急性起病,因“胸闷4小时”于2024年11月5日9时40分入院。患者自诉4小时前无明显诱因出现胸闷,以胸骨旁为主,呈闷胀感,伴出冷汗、自觉气促,不可自行缓解,无头晕头痛,无黑朦、晕厥、呕吐,无肢体乏力麻木,遂后由家属呼叫120至我院。行心电图检查提示ST段抬高,考虑心肌梗死,于9:15予心梗一包药,于9:23分到我院,患者家属签字同意手术,于09:40在介入室下行冠脉造影+PTCA+支架术,10时20分结束手术,术程顺利。患者胸闷症状较前缓解,11时30分送至CCU病房。


【入院查体】T:36.9℃,P:107次/分,R:22次/分,BP:142/66mmHg。


【既往史】既往冠心病、糖尿病、脑梗死、慢性肾功能不全病史。


【实验室检查】


血常规血红蛋白浓度95g/L↓。C-反应蛋白74.43mg/L↑。

肾功能四项:肌酐151.3umol/L↑。

凝血四项:活化部分凝血活酶时间45.8秒↑,纤维蛋白原6.90g/L↑。

B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定:21342.3pg/ml↑。

心肌酶谱五项:乳酸脱氢酶828.7U/L↑,α羟基丁酸脱氢酶858.7U/L↑,肌酸激酶882.3U/L↑,肌酸激酶同工酶162.5U/L↑。

血浆D-二聚体测定(D-Di):1.53μg/mL↑。

血清肌钙蛋白Ⅰ测定:高敏肌钙蛋白I>50000.00pg/ml↑。


【心电图检查】窦性心律 P波异常 V1-V3导联异常 Q波 ST-T改变(其中I、aVL、V1-V6导联ST段抬高,请结合临床,注意动态观察)。


【影像学检查】心脏彩色多普勒超声检查(2024-11-6):左心增大,左室壁增厚,节段性室壁运动异常,二尖瓣重度反流,二尖瓣上强回声团块:赘生物?建议经食管超声进一步检查,三尖瓣、主动脉瓣轻度反流,提示肺动脉高压可能(估测肺动脉收缩压43mmHg),左室收缩功能减低,48%。


二、诊断过程


1、病原体初步鉴定:患者于11月7日采集1套血培养(共2瓶)送检,于11月8日报阳(培养23h)(图1);涂片革兰染色镜检为革兰阳性球菌(图2)。


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2、病原体分离培养:同时接种于哥伦比亚血琼脂培养基,置于5%CO2培养箱中培养。培养48h后哥伦比亚血琼脂培养基可见灰白色、露珠状、湿润黏稠的γ型溶血环小菌落(图3)。


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3、鉴定:质谱鉴定结果为解没食子酸链球菌,质谱峰清晰可见(图4),评分为9.364分。


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4、药敏结果:结果如下(图5),抗菌药物敏感性试验折点参考CLSI 2023版执行标准。


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4、治疗:患者因胸闷呼120急诊入院,心电图提示心肌梗死,入院后在介入室下行冠脉造影+PTCA+支架术,术后予阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板聚集,硝酸甘油扩冠,阿托伐他汀调脂和稳定动脉粥样硬化斑块,予雷贝拉唑抑酸护胃,美托洛尔控制心室率、减少心肌耗氧,患者胸闷症状缓解。


因患者第二天出现咳嗽发热(最高温度为38℃),遂完善血培养及心脏超声检查,血培养一级报告革兰阳性球菌可能性大,超声检查提示二尖瓣上强回声团块:赘生物?考虑感染性心内膜炎,经验性使用万古霉素0.5g q12h抗感染治疗,最终血培养鉴定报告为解没食子酸链球菌。


根据最新的2023 Duke-ISCVID感染性心内膜炎(IE)诊断标准,本例患者符合血培养阳性和超声心电图提示瓣膜赘生物的两大主要标准,及患者冠心病多年的心脏易发因素、体温>38℃的发热体征两大次要标准,诊断IE明确。


根据药敏结果回报,改用头孢曲松2g q12h继续抗感染治疗。回顾患者心梗考虑细菌栓子脱落栓塞冠脉,还会有全身多器官栓塞,包括肾脏、肺、皮肤、大脑和中枢神经系统栓塞的风险,予请心脏外科会诊,会诊医师指示患者有瓣膜手术指征。目前患者服用双抗,是手术的禁忌症,遂缓慢减药停药,择期手术。


11月26日患者突发头晕,不能睁眼,恶心、呕吐不能缓解,急查CT,考虑脑梗死(右侧小脑半球及半卵圆中心急性期心源性栓塞型)合并出血,转入nicu继续治疗。经积极抗感染、冠心病二级药物预防、抑酸护胃、营养神经、护肾、纠正贫血、康复等对症治疗,患者病情好转,但仍遗留有脑梗后遗症,遂转入康复医院继续进行康复治疗,出院3-4月再至心脏外科门诊评估心脏瓣膜手术治疗。


三、病例讨论


解没食子酸链球菌属于D族链球菌,是一种机会致病菌,分为3个亚种,分别是解没食子酸亚种、马其顿亚种及巴氏亚种。不同的亚种可引起不同感染性疾病,常见的有感染性心内膜炎、泌尿系感染、腹膜炎等。有研究指出,链球菌感染性心内膜炎中约有24%是由解没食子酸链球菌解没食子酸亚种引起。根据相关流行病学调查显示,感染性心内膜炎并非是一种常见病,每年的发病率为3/100 000 ~10/100 000,但其住院病死率估计在20%左右,6个月时上升至25% ~30%。


在探讨感染性心内膜炎(IE)的临床特征时,侍效春与刘晓清回顾了北京协和医院2011-2018年的425例IE病例。研究发现,IE诊断平均延误10周,患者普遍表现为发热(99.5%)和心脏杂音(87.5%)。心力衰竭(51.5%)和脏器栓塞(37.2%)是常见并发症。先天性心脏病是最常见的基础心脏疾病(28.5%)。96.5%的患者通过超声心动图和手术发现赘生物,80.7%的患者病原学检查阳性,主要病原体为草绿色链球菌(59.5%)。所有患者均接受抗感染治疗,80.5%的患者联合手术治疗,住院死亡率为4.5%。Logistic回归分析显示,心功能差、脑栓塞、感染性休克增加死亡风险,而手术治疗则是独立保护因素。


本例患者5月份因心脏疾病入住我院,当时检查心脏彩超并无赘生物,考虑诊断亚急性感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎的病程进展较慢,再加上患者高龄,基础疾病多,免疫系统功能低下,表现缺乏特异性,超声心动图和血培养是诊断本病的两大基石。对于有心脏基础疾病的患者要格外警惕,患感染性心内膜炎的概率比普通人高,应定期复查心脏彩超。


血培养结果不仅有助于诊断,还可以通过药敏试验指导临床医生选择合适的抗生素和治疗方案,是临床实践中不可或缺的一部分。作为检验医师,熟悉和掌握病原学分离鉴定流程是至关重要的,因为这直接关系到临床诊断的准确性和治疗的有效性。


参考文献略。


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