作者：颜露春,方菊丹,黄思毅,梁梦珊等，广东医科大学附属医院妇产科

一、病例资料

患者33岁,孕1产0。本次是IVF 后妊娠,因“停经20+4 周,发现宫颈管缩短半天”于 2023 年 7月17日来我院就诊。查体:宫高18cm,腹围88cm,胎心148次/min,腹部可扪及宫缩,30s/30min;妇科检查:阴道内见较多白色分泌物,无阴道流血及流液,宫颈外口扩张约1cm,水囊突出宫颈口;经阴道彩超提示宫颈内口扩张,呈漏斗形改变,羊膜带凸入宫颈内,闭合处约2.5mm。既往我院生殖医学中心 B超和性激素六项提示多囊卵巢综合征。入院完善相关检查:阴道微生态提示菌群正常,功能下降;心脏彩超提示二尖瓣、三尖瓣少量反流;阴道分泌物及普通细菌培养、血常规、尿便常规、B族链球菌、凝血四项、生化八项、术前八项、肝肾功能、心电图、泌尿系彩超、肝胆胰脾彩超均未见明显异常。入院后患者由于宫颈机能不全卧床休息保胎,自解小便困难,强烈要求留置导尿管(2023年7月17日至20日)。2023年7月18日尿常规分析:潜血(++),镜检白细胞23.8个/μl,白细胞酶(+)。遂予头孢唑啉钠预防感染及硫酸镁保护胎儿脑神经,阿托西班(严格按照说明书方案使用;已向患者及家属详细告知阿托西班属于超说明书用药,并签署相关知情同意书)抑制宫缩,屈他维林、安琪坦保胎,肠素宁、乳果糖口服调理胃肠道,开塞露辅助排便等对症处理。

经过上述处理后,患者无明显宫缩及宫内感染征象,各项检查无手术禁忌症,于2023年7月19日在腰硬 麻 醉 下 行 紧 急 宫 颈 环 扎 术 (McDonald 手术),手术过程顺利。术后第1天予拔除导尿管,并继续予2d疗程头孢唑林预防感染及宫缩抑制剂等对症治疗。术后复查血常规+全程 C反应蛋白:全程 C反应蛋白14.04mg/L,白细胞11.24×109/L,中性粒细胞76%;D-二聚体无异常。术后第5天复查宫颈长度及产科Ⅰ级 B 超检查提示“(1)宫内妊娠,单活胎,胎儿大小相当于21+ 周;(2)羊水范围正常;(3)宫颈内口扩张,呈漏斗形改变,扩张长度约39mm,宽约28mm,羊膜带凸入宫颈内,闭合处约7mm”。术后第8天床边阴窥发现宫颈外口见水囊突出,缝扎线松弛。向患者及家属告知病情,患者及家属保 胎 意 愿 强 烈,强 烈 要 求 行 第 2 次 宫 颈环扎术。再次完善术前相关检查及术前准备;阴道微生态提示菌群正常,功能下降;阴道分泌物及普通细菌培养、血常规、凝血四项、肝肾功能等相关术前检查无明显手术禁忌症。术前一天予头孢唑啉钠预防感染,并于2023年7月28日在腰硬麻醉下行第2次经阴道宫颈环扎术(McDonald手术),术中见宫颈7点处撕裂、环扎线滑脱。手术过程顺利。术后留置导尿管1d。考虑患者是第2次行宫颈环扎术,术后升级抗生素予头孢呋辛预防感染,并继续抑制宫缩等对症治疗。第2次宫颈环扎术后第2天(2023年7月30日),患者自诉尿道偶有不适感,其他无特殊不适。继续予4d头孢呋辛抗感染治疗的同时,行尿细菌培养+菌落计数。

术后复查血常规:全程 C反应蛋白20.76mg/L,白细胞10.86×109/L,中性粒细胞比例86.40%;阴道微生态示菌群正常,镜下可见较多白细胞,考虑炎症;降钙素原、D-二聚体、凝血四项无明显异常。术后第4天,复查宫颈长度和产科彩超检查(Ⅰ级):(1)宫内妊娠,单活胎,胎儿大小相当于22周,胎心率150次/min;(2)羊水范围正常;(3)宫颈内口扩张,呈漏斗形改变,羊膜带凸入宫颈内,闭合处约10.8mm。2023年8月3日9:00am,患者于无明显诱因下出现寒战,无恶心呕吐,无心悸气促,无下腹闷痛,无阴道流血及流液等不适。查体:血压127/68mmHg,呼吸22次/min,脉搏98次/min,体温37.0℃,血氧饱和度97%,指尖血糖3.7mmol/L。嘱患者进食温热半流饮食,进食后症状较前好转。半个小时后,患者再次出现寒战,自觉发热、头晕头痛、恶心呕吐、心悸气促、全身肌肉酸痛,摇高床头后无明显缓解,不伴咳嗽咳痰、阴道流血流液等不适。再次查体:血压112/73mmHg,呼吸27次/min,脉搏120次/min,体温39.5℃,血氧饱和度97%;双肺呼吸音清;腹部未触及明显宫缩。前次(2023年7月30日)尿细菌培养+菌落计数结果回报:肺炎克雷伯菌肺炎亚种[亚胺培南≤0.25,超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)(+)]。药敏结果见表1。

2023年8月3日全程 C反应蛋白38.17mg/L,白 细 胞 计 数 5.34× 109/L,中 性 粒 细 胞 比 例90.40%。考虑患者败血症、感染性休克,立即予心电及血 氧 饱 和 度 监 测,头 孢 哌 酮 抗 感 染、双 管 补液、对乙酰氨基酚降温等处理。10:47am 床边超声提示 未 见 胎 心,考 虑 胎 死 宫 内,遂 停 用 保 胎 药物,拆除并取出宫颈环扎线。于14:45pm 经阴道排出一死胎及胎盘胎膜组织,取胎盘、胎膜分别送普通细菌 培 养 及 病 理。排 胎 后 患 者 仍 自 觉 胸 闷、大汗淋漓,继 续 抗 感 染、补 液,予 去 甲 肾 上 腺 素 升压后,患者血压波动于71~92/44~55mmHg,呼吸22~25 次/min,脉 搏 104~125 次/min,体 温36.1~36.5℃,血氧饱和度96%~99%,双肺呼吸音清,心 脏 听 诊 无 明 显 异 常,于 19:50pm 转 入ICU 进一步治疗。在ICU 住院期间(2023年8月3-7日)予高流量氧疗,去甲肾上腺素升压,哌拉西林钠舒巴坦钠及美罗培南联合抗感染,瑞芬太尼镇痛,右美托咪啶镇静,奥美拉唑护胃,人血白蛋白提高免疫力和改善胶体渗透压,输注病毒灭活冰冻血浆及新鲜冰冻血浆改善凝血功能,扩容补液,抗休克等对症治疗。

胎盘胎膜病理 检 查 结 果 示 急 性 绒 毛 膜 羊 膜 炎,Ⅱ 级,2期;胎盘普通细菌培养及鉴定:肺炎克雷伯肺炎亚种[亚胺培南≤0.25,ESBLs(+)]及大肠杆菌[亚胺培南≤0.25,ESBLs(+)];胎膜普通细菌培养及鉴定:大肠杆菌[亚胺培南≤0.25,ESBLs(+)];血细菌培养(细菌+真菌+厌氧菌):大肠杆菌[亚胺培南≤0.25,ESBLs(+)](表1)。ICU 期间凝血四项:纤维蛋白降 解 产 物 685.94μg/ml,凝 血 酶 原 时 间 为19.4s,血浆部分凝血活酶时间63.3s,凝血酶时间29.5s;D-二聚体171.32mg/L。2023年8月5日脑钠 肽 (BNP)5752 pg/ml;全 程 C 反 应 蛋 白266.95mg/L,白细胞计数29.02×109/L,中性粒细胞比例 94.60%;胎盘胎膜病理结果、患者住院期间BNP值的变化、住院期间白细胞计数的变化、转入ICU 前后的生命体征变化见图 1。

经过上述 治 疗后,患者症状逐渐好转,生命体征及各项辅助检查逐渐趋向平稳,于2023年8月8日从ICU 转回孕产妇危重救治中心继续对症治疗,并于2023年8月14日痊愈出院。出院诊断:(1)大肠杆菌败 血 症;(2)肺炎克雷伯菌性尿路感染;(3)绒毛膜羊膜炎;(4)G1P0孕23周胎死宫内(排胎后);(5)妊娠合并宫颈功能不全;(6)多囊卵巢综合征。

二、讨论

宫颈机能不全(cervicalincompetence,CIC)系由于宫颈解剖结构或功能异常等所致的宫颈内口松弛,通常在没有早产的情况下表现为孕37周前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈,是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因,其发生率小于1%[1-2]。多囊卵巢综合征是 CIC 的危险因素之一[3]。目前已知宫颈环扎术是治疗 CIC 的唯一术式和相对有效的方法。宫颈环扎术的实施时机可分为以下3种:预防性宫颈环扎术、应急性宫颈环扎术、紧急宫颈环扎术。其中,紧急宫颈环扎术是以体格检查为指征,是指在妊娠中期排除临产及胎盘早剥的前提下,体格检查发现宫口已扩张或甚至羊膜囊已脱出于宫颈外口,除外感染、宫缩及其禁忌症后进行宫颈环扎术。在我国,妊娠中期出现无痛性宫口扩张伴或不伴羊膜囊凸出宫颈外口,此时妊娠<28周胎儿存活力低,但孕妇及家属对胎儿期望值较 高 或 为 珍 贵 儿,则 考 虑 紧 急 环 扎 术,并 首 选McDonald术式[1-2]。在本案例中,患者因多囊卵巢综合征导致原发性不孕,此次为IVF 助孕后妊娠,患者及家属对本次妊娠格外看重,保胎意愿十分强烈。两次术前阴窥都提示水囊突出宫颈口,具有紧急宫颈环扎术的指征,综合考虑以上因素,我院对其采取积极的治疗措施,故两次紧急行宫颈环扎术(McDonald术式)。

手术是由具有丰富手术经验的高年级医师参考紧急宫颈环扎术围手术期的要求[1-2]实施。虽然患者有较明确的手术指征,但在围手术期的管理仍存在缺陷,有待进一步改进:(1)妊娠期感染的诊断存在一定的困难,妊娠期白细胞生理性增高,中性粒细胞也会生理性升高,C反应蛋白在宫颈扩张、上皮细胞受损的情况下也可能升高。本例患者在术前仅做了阴道微生态检查,菌群分布未见明显异常,但在二次缝合后出现严重感染。孕妇于妊娠中期出现宫颈短缩,羊膜囊突入宫颈管,甚至脱出宫颈口,且伴有宫缩及阴道检查分泌物较多,临床上应高度怀疑感染的存在,预防性使用抗生素,最好应在查阴道微生态同时进行宫颈分泌物培养。(2)第1次术前尿常规分析提示有异常[潜血(++),镜检白细胞23.8个/μl,白细胞酶(+)],术前术后经验性使用抗生素前,没有进一步完善尿细菌培养及药敏实验,后续经验性使用的抗生素对肺炎克雷伯杆菌不敏感,可能导致严重的母胎并发症;(3)患者术前尿常规分析存在异常,围手术期经验性使用3d疗程头孢唑啉钠预防(治疗)感染,但术后没有复查尿常规分析,因此无法评估尿路感染的进展。第1次手术术后第8天阴窥提示宫颈外口见水囊突出,缝扎线松弛。很明显,第1次手术效果并不理想,以失败告终。而之所以出现这种情况,考虑有以下原因:(1)在除外手术操作困难的情况下,术者的操作技术及自身条件可能仍有待提高;(2)手术、便秘、开塞露的使用等都可以诱发宫缩,宫缩控制不当及宫缩过强可导致宫颈管进一步缩短,可使手术效果大打折扣(积极正确地使用宫缩抑制剂及保持大小便通畅是提高宫颈环扎术成功率的关键);(3)亚临床宫内感染可诱发宫缩,导致手术失败。因此围手术期感染指标的监测及选用正确的抗生素对紧急宫颈环扎术的成败以及预防不良妊娠结局起着重要作用。在第1次手术效果不明显甚至失败的情况下,是否有必要进行第2次手术? 医学处理不能完全以孕妇及家属的意志为转移,应充分评估二次缝合指征,在宫缩明显时应及时拆除缝线,排除宫内感染可能,避免更严重的并发症的发生。

陈彩霞等[4]通过回顾性分析71例紧急宫颈环扎术后宫颈再次扩张的患者资料,发现再次手术组(15例)和期待治疗组(56例)的分娩孕周、延长妊娠的天数、活产率相比较差异无统计学意义(P>0.05),而再次手术组的手术相关并发症发生率明显高于期待治疗组;虽然再次手术组并未改善紧急宫颈环扎术后宫口再次开放患者的妊娠结局,但为部分紧急宫颈环扎术后宫口再次开放患者所致难免流产和早产的治疗提供了可能。Ehsanipoor等[5]的研究表明,在单胎妊娠的妇女中,紧急宫颈环扎组的生存率高于期待治疗组,可有效延长孕期约34d,能显著降低妊娠24~28周早产率,但其能否有效降低新生儿发病率和死亡率证据尚不充足。紧急宫颈环扎术成功率的影响因素主要是宫颈口扩张的程度、羊膜囊膨出的时间、孕周的大小、宫缩的强弱、手术时间的长短、宫内感染等[1-2]。

在本案例中,患者手术治疗的总体获益不显著,甚至出现了严重的母胎并发症,两次紧急宫颈环扎术一共延长孕期17d。仔细分析此次保胎失败的原因,考虑主要原因是宫腔感染。感染可以由手术引起,但也可 能 是 由 引 起 子 宫 颈 缩 短 的 潜 在 因 素 所致[6]。尿路感染是孕妇最常见的细菌感染之一,发病率很高。该患者之所以发生尿路感染,考虑以下原因:(1)多次手术留置尿管及尿管留置时间(4d)太长。研究表明长期留置导尿管可增加尿路感染的风险,导尿管每留置一天,导尿管相关尿路感染就会增加5%~10%[7]。因此临床医生应该鼓励患者下床或练习在床上小便,避免不必要的导尿管留置,严格把握导尿管留置的指征,并加强对导尿管的护理;(2)患者因心理因素及 CIC 而长时间卧床休息,增大的子宫压迫输尿管,加上受孕激素影响,泌尿系统平滑肌张力降低,输尿管蠕动减弱,尿流缓慢,对尿路细菌的冲刷作用减弱,细菌容易在导尿管表面定植,形成生物膜,进而引发了尿路感染[8];(3)在患者尿液中培养出为肺炎克雷伯杆菌亚种对头孢唑啉钠及头孢呋辛钠不敏感,虽然术前术后经验性予头孢唑啉钠及头孢呋辛钠,却未能很好地起到预防及治疗感染作用。因此,考虑患者存在感染的风险或者已出现感染的症状,临床医师在根据临床经验用药控制感染之前,应行药敏实验,根据药敏实验结果选择合适的抗生素治疗感染。

大肠杆菌是一种广泛存在于肠黏膜屏障组织的革兰氏阴性细菌,是败血症最常见的致病菌,也是女性生殖道感染常见的微生物之一。Prasanphanich等[9]对小鼠模型的研究表明,怀孕会诱发全身性大肠杆菌的易感染性。Knowles等[10]对150043名孕妇的研究发现,孕妇脓毒症最常见的感染细菌为大肠杆菌,其次为 B 族链球菌;其中61%败血症患者的感染源为生殖道,25%来自于泌尿道,4%来源于其他疾病,其余10%为原发性感染。在本案例中,患者血液中培养出大肠杆菌,考虑是因为患者长期卧床保胎免疫力低下,再加上多次行宫颈环扎术,导致宫颈管有破损创伤,生殖道里的大肠杆菌通过手术创口进入血液中,进而引起感染性休克。由肺炎克雷伯杆菌亚种引起的绒毛膜羊膜炎十分少见,临床上鲜有报道。Sweeney等[11]对535个胎盘通过培养和/或分子方法检测发现,57个发生绒毛膜羊膜炎的胎盘检测到微生物,共分离出61种微生物,包括微小脲原体、解脲脲原体、无乳链球菌(B组链球菌)、脆弱拟杆菌、双歧杆菌属、阴道加德纳菌、丙酸杆菌属和大肠杆菌;其中人脲原体是早产妇女胎盘中分离出最常见的微生物,占所有分离菌的68%以上;在检测的胎盘中,93.0%的感染是由单一微生物菌种引起,7.0%是有多种微生物感染。在本案例中,患者的胎盘胎膜组织中培养出了肺炎克雷伯菌肺炎亚种及大肠杆菌。考虑是尿路感染中的肺炎克雷伯菌肺炎亚种及生殖道或阴道中的大肠杆菌,在机体免疫力低下的情况,经生殖道逆行感染宫腔,引发宫内混合感染。近年来,由于产生β-内酰胺酶和或碳青霉烯酶的耐药性菌株的增加,肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌所引起的感染越来越难以治疗,再加上妊娠期间及子宫的独特环境,孕妇能够选择的抗生素十分有限,给诊断和治疗带来挑战[12-13]。

在本例患者中,培养出来的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌都是产生β-内酰胺酶的菌株,对临床上预防感染所使用的头孢唑啉钠和头孢呋辛耐药。而药敏实验结果提示,肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌对哌拉西林和厄他培南等抗生素很敏感。后续临床医生根据其药敏试验结果及时更改了治疗方案,改用哌拉西林钠舒巴坦钠和美罗培南联合抗感染,并加上其他对症治疗,最后患者的症状缓解消失。

综上,临床医师应严格把握紧急性宫颈环扎术的时机和指征,综合评估患者的病情,避免发生严重的母儿并发症;应做好围手术期的管理,警惕并早期识别感染及亚临床宫内感染的发生,准确快速地控制感染,改善母儿妊娠结局。有条件的医院或单位,也可以调查当地细菌的流行病学和耐药菌谱,为后续临床经验性使用抗生素提供指导。利益冲突 所有作者声明无利益冲突。作者贡献 颜露春参与了酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导;方菊丹参与了酝酿和设计实验、采集数据、分析/解释数据、起草文章;黄思毅、梁梦珊参与了分析/解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导、支持性贡献。

参考文献略。

来源：生殖医学杂志2025年1月第34卷第1期