导语

儿童和青少年肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma,HCC）是较为罕见的，约占该群体恶性肿瘤病例的0.5%。其发生与慢性病毒性肝炎、肝硬化、代谢紊乱、慢性胆汁淤积等危险因素有关，但也有70%的HCC发生在正常肝脏。本文报告了一例发生于乙型肝炎阳性的青少年中的HCC。

病例资料

一名14岁男孩因腹痛和腹胀于医院就诊。经查患者有黄疸。无输血史，既往无黄疸发作，其他家庭成员无类似症状。没有其母亲的产前记录和男孩的免疫接种记录。

肝功能检查示，总胆红素10 mg/dL，直接胆红素5.45 mg/dL，天冬氨酸转氨酶（SGOT） 310 U/L，丙氨酸转氨酶（SGPT） 270 U/L，γ-谷氨酰转移酶385 U/L。病毒筛查显示HBsAg阳性，丙型肝炎和HIV阴性。全血细胞计数和肾功能检查均在正常范围内。其他血清学指标中，甲胎蛋白（AFP）升高（500 ng/mL），β-HCG 2.39 mIU/mL，CEA和CA19-9值正常。其母亲接受了病毒标志物检测，结果发现乙型肝炎病毒（HBV）阳性。

影像学检查

增强CT全腹扫描显示肝脏轻度肿大（16 cm），密度正常，并显示肝右叶近全受累的离散融合的动脉结节状病变，边界清楚，病变内有低密度区域，内部少量低密度灶，门静脉期洗脱，门静脉动脉期早期强化，门静脉右支变细。存在不同的多灶性新生血管区域。在肝脏IV段也可见类似病变。肝右叶最大病变大小约9.8×7.7cm。考虑为多结节弥漫浸润性肝细胞癌（HCC），可能伴有慢性门静脉血栓形成、肠系膜及腹膜后淋巴结肿大和少量腹水。

全身FDG-PET-CECT扫描显示肝右叶存在多个离散和融合的FDG高摄取肝实质病变，动脉期对比增强明显，延迟门静脉期洗脱（在同时进行的三相CT扫描中），累及肝脏第IV、V、VII和VIII段。病灶周围的包膜在增强后相较于病灶显示出相对延迟的对比增强和洗脱。VII - VIII节段最大病变约4.8×5.9×6.8cm（SUV最大值：5.25）。胆囊、脾脏、胰腺、胃、小肠、大肠及双侧肾脏均正常，未见异常FDG摄取。未发现明确的远处转移性病变。

图1 FDG - PET显示肝实质内多发散在融合病灶（左侧），PET/CT融合图像显示高代谢活性病灶（右侧）。

肝穿刺活检（苏木精-伊红染色）的组织学检查显示结构扭曲（图2）。肿瘤细胞呈粗大的小梁和实心板状排列。单个肿瘤细胞呈多角形，胞质中等至丰富，呈透明至嗜酸性，核呈圆形、泡状至深染，核仁不明显，少数显示出突出核仁。许多肿瘤细胞中存在核假包涵体。背景肝脏正常。免疫组化显示，HepPar-1、Glypican-3及AFP阳性（图3、图4）。考虑到形态学和免疫组化特征，最终诊断为中分化肝细胞癌。

图2 (a)肿瘤细胞呈实性片状排列。(b)正常肝实质（黑色箭头）（H&E，400X）。

图3 肿瘤细胞对HepPar-1显示强烈的弥漫性颗粒细胞质阳性，其中正常肝细胞作为内部对照(红色箭头)；肿瘤细胞 Glypican-3和AFP呈弥漫性阳性。

图4 肿瘤细胞对Glypican-3和AFP呈弥漫性阳性。

病例讨论

儿童青少年HCC通常表现为腹痛、腹胀、黄疸、体重减轻，或者可能表现为无症状的腹部肿块。HCC可能在肝硬化、病毒性肝炎、代谢紊乱和正常肝脏情况下发生。围产期获得性HBV感染和酪氨酸血症已被确定为主要危险因素。HBV具有直接致癌作用。HBV DNA整合到宿主基因组中，并诱导直接的基因组不稳定性和癌症相关基因的突变，如p53和WNT/β连环蛋白途径。本例也是HBV阳性，可能是围产期获得的，因其母亲也是HBV阳性。

此外，男性患HCC的风险更高，男女比例为2-4:1。这归因于多种代谢和生物因素，雌激素是其中之一。雌激素发挥保护作用，减少病毒增殖和肝脏炎症。年龄较大的肝癌患儿预后较差。HCC可为单灶性或多灶性。多灶伴转移、治疗前病变范围和血管侵犯是影响预后的重要因素。与单病灶（21%-70%）相比，多病灶降低了5年总生存率（0%-26%）。本例是多灶性病变，肝右叶和IV段存在多个肿瘤结节。全身FDG PET- CECT扫描未见转移迹象。

在多种生物标志物中，AFP是诊断HCC的常用指标之一，约超过50%HCC患者出现AFP升高。本例的AFP水平为500 ng/mL（正常范围：≤20 ng/mL）。为确认HCC的形态学特征，本例使用了HepPar-1，Glypican-3和AFP的检测。Nguyen等人比较了诊断HCC的5种免疫组化标志物，结果显示Glypican-3和Arginase-1对低分化HCC有更高的敏感性，而HepPar-1和Arginase-1对高分化HCC有更高的敏感性。本例患者血清AFP升高（500 ng/mL），免疫组化显示肿瘤细胞弥漫性强细胞质染色。

手术切除仍然是HCC患儿长期存活的有效策略。加强儿童和青少年高危群体HCC筛查和监管、积极治疗HBV感染，对于该部分患者HCC的防治至关重要。

参考文献：

1. Rajpoot J, Jain M, Pujani M,et al. Pediatric hepatocellular carcinoma in a 14-year-old boy: A rare case report. J Cancer Res Ther. 2024 Jul 1;20(5):1650-1653.

2. 孙文博,杜春海.儿童和青少年肝细胞癌的临床病理特征和预后分析[J].肝脏,2022,27(06):634-636.