作者：冯永旺，天津市肿瘤医院空港医院 

一、案例详情

1、患者基本情况与病史

54岁男性患者，因“胰腺癌末次化疗后3周”，于2023年12月13日入院。患者平素身体健康状况一般，患有前列腺炎1年多，无高血压、冠心病、糖尿病病史。2023年7月，患者无明显诱因出现间断右上腹痛以及梗阻性黄疸症状，前往外院就诊。外院通过完善相关检查，超声内镜检查提示胰头部占位 - MT，侵及门静脉与肠系膜上静脉汇合处。2023年8月1日，患者接受超声内镜下穿刺活检及逆行性胆管造影、EST（内镜乳头括约肌切开术）、胆管支架植入术治疗，病理回报显示（胰头穿刺）为腺癌。

2、入院状况与检查

入院时，患者处于“胰腺癌ERCP（内镜逆行胰胆管造影术）术后3个月”，精神、饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化，且反复发热一周，因此因重症感染被计划转入ICU。体格检查发现，患者PTCD（经皮肝穿刺胆管引流术）引流间断不畅，经引流管冲洗后，近一周引流通畅，每日引流量约800ml。腹部无肠形、蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，有轻压痛但无反跳痛，肝脾肋下均未触及，肠鸣音正常。入院诊断为胰腺恶性肿瘤。

【辅助检查结果如下】

•血气分析：碱剩余1mmol/L；碳酸氢根25.6mmol/L；总二氧化碳27mmol/L；氧饱和度96%；PH校正值7.434；二氧化碳分压校正值38.4mmHg；氧分压校正值80mmHg；乳酸1.9mmol/L；血氨47umol/L。

• 凝血功能：凝血酶原时间17.3秒；凝血酶原标准化比值1.40；血浆凝血酶原活动度59.0%；活化部分凝血活酶时间34.8秒；纤维蛋白原含量2.790g/L；凝血酶时间13.8秒；D - 二聚体测定909.71ng/ml（FEU）。

• 炎症指标：降钙素原检测6.39ng/mL。

• 肝功能：丙氨酸氨基转移酶8U/L；天门冬氨酸氨基转移酶16U/L；白蛋白(溴甲酚绿法)27.2g/L；总胆红素29.1umol/L；直接胆红素19.2umol/L。

• 血糖肾功能：葡萄糖4.41mmol/L；肌酐(酶法)155umol/L。

• 电解质：总钙2.09mmol/L；无机磷1.64mmol/L；钾4.4mmol/L；钠134mmol/L；氯96mmol/L；镁0.77mmol/L。

• 心脏相关指标：B - 型钠尿肽132.44pg/mL；肌钙蛋白 - I 6.19pg/mL 。

【治疗过程】

12月25日，患者感染指标PCT（降钙素原）及WBC（白细胞计数）明显高于正常值，结合当时生命体征，考虑存在脓毒症休克、重症感染的可能，且不排除是多重耐药但对碳青霉烯类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致的重症感染。于是加用美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，鉴于患者当时存在肾功能衰竭，依据《桑德福抗微生物治疗指南》，给予美罗培南1g每12小时一次，联合万古霉素首剂1250mg进行抗感染治疗。

12月29日，调整抗生素使用方案，改为美罗培南1g每8小时一次，联合万古霉素750mg每12小时一次抗感染治疗，此后检测感染性指标逐渐好转。

12月30日，患者各项指标持续好转，腹引液培养提示有屎肠球菌生长。基于此，停用美罗培南，采用单药万古霉素抗感染治疗，此时患者无发热症状，血流动力学也有所改善。

12月31日，维持万古霉素1g每12小时一次的抗感染治疗方案，监测感染指标发现PCT持续下降，WBC在正常范围的第二天，检测万古霉素血药浓度达标，遂继续当前抗感染治疗。

1月1日，患者突然出现高热寒战症状，监测血压下降至87/45mmHg 。立即完善腹腔引流液及血培养双侧双瓶，鉴于患者当前重症感染情况，加用美罗培南1g每8小时一次抗感染治疗。

1月2日，血培养提示有阴性杆菌生长，报危急值。同时获取了微生物生长曲线（如图一、二所示）。

1月3日，判断患者感染根源为胆道感染，随即完善ERCP清理胆道。此后患者未再发热，检测血WBC、降钙素原较之前下降（如图三、四所示），评估治疗有效。初步鉴定结果显示为海藻希瓦氏菌（图五、六所示）。

1月4日，微生物回报药敏结果（见下图），感染菌已明确，停用万古霉素抗感染，将美罗培南降级为哌拉西林他唑巴坦钠。

1月5日，维持哌拉西林他唑巴坦钠4.5g每6小时一次抗感染治疗，感染指标持续下降，胆红素明显降低（如下图七、图八所示）。

1月6-8日，患者病情显著好转，降钙素原降至正常水平，胆红素也明显下降。

1月9日，患者转出ICU，准备进入下一阶段治疗。

二、病例剖析

患者转入ICU后，初期积极抗感染治疗，感染得到一定控制。但由于本身存在胆道疾病，感染源未从根本上消除，导致1月1日患者出现高热寒战，进而发展为脓毒性休克，最终培养结果显示为海藻希瓦菌感染。

经分析，海藻希瓦菌主要有两种感染途径：一是食用生的或未煮熟的海鲜；二是皮肤伤口直接接触海水环境。经流行病学调查，患者自12月25日入院后并无接触海水环境的经历，经询问家属得知，患者入院前曾食用未煮熟的海鲜。

海藻希瓦氏菌的易感人群主要包括：免疫功能低下患者、皮肤黏膜屏障损伤患者以及肝胆疾病患者，该患者恰好属于此类易感人群。快速且准确的诊断是有效治疗和控制疾病的关键，对于罕见感染，应尽早识别确诊并给予有效的抗感染治疗，同时积极治疗原发病，这是救治成功的关键。在抗感染过程中，还需时刻警惕细菌的耐药性问题。

三、治疗手段

希瓦菌属通常对针对革兰氏阴性杆菌的大部分抗菌药物较为敏感。使用三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类、氯霉素、红霉素、氨曲南和喹诺酮类药物治疗一般有效。然而，需要注意的是，希瓦菌属整体的抗生素耐药率呈上升趋势。目前已经有报道发现携带抗生素耐药基因的菌株，其中部分基因与移动遗传元件（MGE）相关，如整合子和插入序列。也有研究发现希瓦菌属中存在表达多重耐药（MDR）的质粒。

四、海藻希瓦菌

在广袤的海洋环境中，海藻希瓦菌广泛分布，它是希瓦菌属里在临床标本中最为常见的一种。海藻希瓦菌属于非发酵革兰阴性杆菌，具有兼性厌氧的特性，氧化酶试验呈阳性，没有芽孢，但长有鞭毛。腐败希瓦菌同样是革兰氏阴性杆菌，在自然界，尤其是海水、淡水以及水生生物所在的水生环境中广泛存在。尽管它们引发人类感染的情况十分罕见，但已有病例报道显示，其可导致皮肤软组织感染、耳部感染、肝胆疾病、骨髓炎、败血症以及腹膜炎等病症。希瓦菌属在生物学分类上，属于细菌域、变形菌门、γ-变形菌纲、交替单胞菌目、交替单胞科。在希瓦菌属的非发酵菌群中，主要是海藻希瓦菌和腐败希瓦菌会对人类致病。

五、深度思考

这个病例让我们对肿瘤和感染之间的关系有了新的思考。海藻希瓦菌作为非发酵革兰阴性杆菌，能够引发败血症、皮肤及软组织感染等病症。其毒性相对较弱，对抗G - 抗感染药物大多敏感。尤其值得关注的是，近年来有研究表明，海藻希瓦菌在肠道菌群中的过度增殖与结直肠癌的发病呈正相关，推测其可能通过影响肠道微生态、产生特定代谢产物以及改变肿瘤微环境等机制发挥作用 。

【参考文献】

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来源：检验医学网