本文为一位左乳癌术后，肝多发转移一线治疗后的IV期乳腺癌患者的就诊过程。2021年7月14日，患者行左乳癌改良根治术，初诊为HR+/HER2- LuminalB型的IIA期乳腺癌。术后行EC-T方案辅助化疗，辅助放疗及依西美坦辅助内分泌治疗。2023年7月患者发现肝脏多发转移，一线接受氟维司群联合依西美坦内分泌治疗，同时联合化疗。2024年8月肝内病灶再次进展，后至我院求诊。

医脉通特邀复旦大学附属肿瘤医院秦文星教授分享并点评该病例，为晚期乳腺癌精准治疗做临床参考。

患者相关治疗经过回顾

01、患者基本情况

既往史：个人史无特殊

月经史：已绝经

家族史：无特殊

既往检查：

乳腺彩超：左乳可见低回声结节，大小1.661×1.22cm，BI-RADS 4A

胸腹部CT、头颅MRI、ECT：未见远处转移。

02、手术史

2021年7月14日患者于当地医院行左乳癌改良根治术，术后病理提示：（左乳）浸润性导管癌，II级，伴神经内分泌分化，ER（95% 强+），PR（-），HER2（0），Ki67 40%，左侧腋窝淋巴结（1/22）见癌转移（微转移），pT1N1M0，IIA期，LuminalB型。

03、辅助治疗

2021年8月2日-2022年1月7日行AC-P辅助化疗共8疗程；

2022年2月9日起行辅助放疗25次；

2022年1月-2023年7月27日行依西美坦单药辅助内分泌治疗。

04、晚期一线治疗

患者术后定期随访复查。

2023年7月27日，肝脏MRI提示肝内弥漫多发转移瘤；

PET-CT提示肝实质内数枚低密度结节，FDG代谢增高，考虑转移。

2023年9月-2024年7月外院予以氟维司群+依西美坦内分泌治疗，同时联合表柔比星+白蛋白紫杉醇化疗共14周期。

2024年8月1日，肝脏MRI增强提示肝内病灶较前增多增大，疗效评价为疾病进展（PD），一线无进展生存期（PFS）为11个月。

05、晚期二线治疗

2024年8月7日，患者于我院就诊，结合外院影像报告，立即在介入科支持下行经皮肝穿刺活检，活检病理提示：（肝脏肿瘤）转移性乳腺癌，ER（-），PR（-），HER2（1+），Ki67 15%。PD-L1：TC＜1%，IC＜1%。

肝脏病灶穿刺活检病理显示患者肝脏转移性与左乳原发灶分子分型有所不同，由HR阳性型乳腺癌转变为三阴性乳腺癌，且PD-L1表达阴性，考虑患者到患者肿瘤负荷较大，需要尽快缩瘤，予以GP方案化疗不联合免疫治疗。

06、晚期二线治疗缓解后采用卡培他滨维持治疗

2024年8月29日-2024年11月21日患者于我院行GP方案化疗共4疗程，C1、C2后患者出现IV度粒细胞缺乏，III度血小板减低，予以对症治疗，并于C3开始予吉西他滨减量25%联合预防性升血小板支持治疗，但患者C4后仍然出现IV度血小板减低，PLT减低至7*10⁹/L，予以输注血小板后好转。

综合评估后考虑患者无法耐受GP方案化疗，且C4后疗效评价部分缓解（PR），肝内病灶较前明显缩小，故予以卡培他滨单药口服维持治疗。卡培他滨维持治疗2疗程后疗效评估为持续PR，肝内病灶基本消退，仅有的肝S6病灶也较前进一步缩小，未再出现III级及以上血液学毒性，目前卡培他滨仍继续维持治疗中，二线PFS已5.5个月。

总  结

该病例为53岁初诊HR阳性型乳腺癌患者，术后辅助治疗2年后出现肝转移，一线内分泌联合化疗失败后，肝穿刺病理提示，转为三阴性分型（ER/PR阴性，HER2 1+）。采用GP方案二线化疗后，患者获PR，但因严重血液学毒性无法耐受，转为卡培他滨维持治疗，病灶持续缩小且耐受性良好。

该病例提示我们，对于晚期乳腺癌需动态监测分子分型变化以及时调整方案，治疗过程中对于不良反应的处理，同样是医生需要重点关注与学习的内容。本案例体现了精准分型指导下的个体化治疗，对改善晚期患者预后和生活质量的重要意义。