作者：许　阡,张　颖,张　佟,安圆圆等，首都医科大学附属北京妇产医院北京妇幼保健院

1　病例报告

病例1,35岁,因发现子宫肌瘤1年,阴道大量流血6 h,于2022年2月10日入本院治疗。1年前体检超声检查发现子宫肌瘤,直径3 cm,未行处理。6 h前无诱因出现阴道大量流血及血块,为平素月经量5倍,伴头晕、乏力、下腹痛,遂于本院急诊就诊。妇科查体:子宫颈口可见肌瘤阻塞,子宫球形增大如孕24周,质硬,轻压痛。超声检查示:子宫前壁实性低回声肌瘤结节,大小12.4 cm×11.3 cm×7.4 cm,部分突向宫腔,周边可见点条状血流信号。辅助检查结果示:白细胞计数(WBC)14.54×109/L,血红蛋白(Hb)65 g/L,C反应蛋白(CRP)5.0 mg/L,降钙素原(PCT)<0.1 ng/ml。积极输血、输液纠正休克,抗炎治疗,急诊行双侧子宫动脉栓塞术(UAE)治疗,术后阴道流血减少。介入术后第3天,患者出现弛张热,体温最高达39.1℃。辅助检查结果示:WBC 24.94×109/L,Hb 74 g/L,CRP 85.0 mg/L,PCT0.44 ng/ml,血培养结果提示革兰阳性球菌-粪肠球菌,考虑为脓毒血症。根据药敏结果,更换抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g,每8 h治疗1次,体温虽降至正常,但感染指标仍未得到控制,遂于2月24日行经腹部全子宫及双侧输卵管切除术。术中探查:子宫球形增大如孕24周,质软,浆膜面光滑,无盆腹腔积脓。术毕剖检子宫见图1。

由图1可见,剖检发现:前壁近宫腔内见质软、糟脆肌瘤结节,直径12 cm,剖检肌瘤包膜内肌层呈深红色肉样,旋涡状结构消失(见图1A),其内可见大量黏液脓血样液体(见图1B),伴恶臭味,取部分肌瘤病灶组织送病原学检查为革兰阳性球菌。术后病理检查结果示:子宫平滑肌瘤,广泛梗死,伴急性化脓性炎,部分区域脓肿形成;子宫内膜、部分肌壁(浅肌层为主)可见急性化脓性炎,见图2。术后6 d体温、血常规恢复正常,病情平稳出院。出院诊断:子宫脓性肌瘤;失血性休克;急性盆腔炎;败血症(粪肠球菌);UAE后。

病例2,36岁,因发现子宫肌瘤10年,月经量增多1年,于2023年5月4日入本院。10年前体检超声检查提示单发子宫肌瘤,直径约1 cm。2年前复查提示子宫肌瘤多发,大者直径约4.7 cm。1年前出现月经量增多。2月前查体子宫不规则增大如孕14周,Hb 97 g/L,超声检查提示子宫右侧壁可见低回声结节,大小约7.8 cm×7.3 cm×5.9 cm,内缘紧贴宫腔,彩色多普勒血流显像(CDFI)检查提示周边见条状血流信号。28 d前,予醋酸亮丙瑞林第2针治疗后的第3天患者出现发热,体温最高达39.0℃,伴恶心、全身酸痛、右下腹坠痛及腰痛,就诊于当地医院,辅助检查示PCT 0.13 ng/ml,其余WBC、中性粒细胞(N)、CRP及病毒、支原体、衣原体检测均为阴性。给予口服奥司他韦、莫西沙星、布洛芬治疗好转后就诊于本院门诊,收入院。入院后复查血常规、CRP、PCT阴性。妇科查体:子宫体增大如孕14周,右侧壁外突肌瘤结节,直径8 cm,无压痛。于5月5日行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。术中见:子宫右侧壁肌壁间国际妇产科联盟(FIGO)V型肌瘤结节,直径8 cm,表面光滑,与周围组织无粘连,无盆腹腔积脓。剔除子宫肌瘤过程中,见肌瘤边界清,其内可见大量脓性液体,棕黄色,伴明显腥臭味,取脓液培养结果阴性。置入一次性取物袋内完整剔除、旋切取出子宫肌瘤,大量0.9%氯化钠液冲洗盆腹腔。术后病理检查结果:子宫平滑肌瘤伴慢性炎症,部分区域伴玻璃样变性及红色变性。术后予头孢美唑2 g联合吗啉硝唑氯化钠0.5 g,每日2次静脉输注治疗。手术当日及术后第1天发热,体温最高达37.8℃,术后第2天体温降至正常,复查血常规正常,术后第5天停止抗生素治疗并出院。出院诊断:子宫脓性肌瘤。

病例3,48岁,因发现子宫肌瘤5年,尿频1年,于2023年10月9日入本院治疗。5年前体检超声检查发现子宫肌瘤,直径5 cm,未治疗。1年前出现尿频。4月前外院就诊复查子宫肌瘤增大至11 cm,出现急性下腹痛伴发热,体温最高达38.5℃,持续2周,抗生素治疗后好转。患者拟行手术治疗就诊于本院,予亮丙瑞林治疗3针,2月前行盆腔磁共振成像(MRI)检查示:子宫后壁肿块,约8.6 cm×7.6 cm×7.0 cm,其内囊变呈短T1长T2信号,增强扫描囊壁强化,提示子宫肌瘤,其中后壁较大肌瘤内部囊变、积血,遂收入院治疗。入院妇科查体:子宫不规则增大如孕14周,质中,无压痛。血常规检查结果阴性。于10月10日行腹腔镜全子宫及双侧输卵管切除术。术中见:子宫后壁及右侧壁多发肌壁间肌瘤结节,直径3~10 cm,最大肌瘤位于后壁,表面光滑,余探查阴性。剖开子宫,子宫后壁肌瘤内可见囊腔,其内见大量深绿色黏稠脓液,伴明显腥臭味,取部分囊壁送病原学检测阴性。术后病理检查结果:子宫平滑肌瘤伴慢性炎症,部分区域伴玻璃样变性及红色变性。术后予头孢美唑2 g,每日2次静脉输注,体温、血常规正常。术后6 d出院,出院诊断:子宫脓性肌瘤。

病例4,44岁,因发现子宫肌瘤9年,下腹坠痛6个月,于2023年11月8日入院治疗。9年前体检超声检查发现子宫肌瘤,直径约1 cm。3年前复查子宫肌瘤直径3 cm,6个月前出现下腹坠痛,伴腰部不适,自诉体温正常,外院行超声检查提示:子宫右前壁可见低回声结节约5.6 cm×5.4 cm×5.0 cm,内部回声不均,可见无回声区,无回声区范围4.4 cm×4.2cm×4.0 cm,周边可见少量血流信号,内部未见血流信号。因子宫肌瘤收入院治疗。入院妇科查体:子宫增大如孕14周,质中,活动正常,无压痛。血常规检查结果阴性。于11月9日行腹腔镜子宫肌瘤剔除术,术中见:子宫前壁肌壁间肌瘤结节,直径6 cm,余探查阴性。剔除子宫肌瘤后,将肌瘤结节置入一次性取物袋内取出,见子宫肌瘤大者局部囊性变,内为墨绿色液体,有明显腥臭味,留取部分囊壁送病原学检测阴性。术后病理检查示:子宫平滑肌瘤伴慢性炎症,部分区玻璃样变性。术后予头孢美唑2 g,每日2次静脉输注,体温、血常规正常。术后6 d出院,出院诊断:子宫脓性肌瘤。

2　讨　论

子宫脓性肌瘤,也称为化脓性平滑肌瘤(suppurative leiomyoma),是子宫肌瘤的部分组织坏死后,进一步感染引起的并发症[1]。该病未引起临床的足够重视,自1871年首次报道以来,子宫脓性肌瘤的报道仅100余例,最常见于妊娠期、产褥期、流产后,非妊娠时期发病较少[2]。鉴于其临床易误诊及漏诊,死亡率可高达20%~30%,因此早期识别和治疗子宫脓性肌瘤至关重要,需引起妇产科医生的高度重视[3]。

2.1　发病机制　子宫脓性肌瘤是子宫肌瘤因缺血坏死并继发感染形成,其病理生理学改变与平滑肌瘤的血供变化相关[2]。非妊娠相关的生育期女性发生子宫脓性肌瘤较为罕见,可能与以下原因相关:①UAE。UAE可使子宫肌瘤血供减少发生梗死,UAE后阴道排液增多,阴道病原体逆行感染,可导致感染源侵入突向宫腔的梗死肌瘤形成子宫脓性肌瘤[3,4]。UAE后患者可能发生严重感染,如存在突向宫腔的肌瘤,感染发生率可高达3.4%[5]。本文病例1在UAE后第3天即发生高热,其肌瘤结节较大且近宫腔,大面积梗死和缺血组织为逆行感染的致病病原体定植提供条件。②促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)的应用及子宫肌瘤红色变性。非妊娠相关的子宫肌瘤红色变性的子宫确切机制仍然不明,有研究认为非妊娠相关子宫肌瘤红色变性可能与应用Gn RH-a相关:首次应用GnRH-a的点火效应可导致雌激素浓度一过性升高,诱发肌瘤的红色变性,继发感染形成脓性肌瘤[6,7]。本文病例2和病例3术前均行Gn RH-a治疗,术后病理检查均提示子宫肌瘤部分区域红色变性,考虑与脓性肌瘤的形成密切相关。③子宫肌瘤快速生长,导致局部组织缺血性坏死,为后续病原体定植提供条件[8]。有文献报道,非妊娠相关子宫肌瘤自2 cm增长至4 cm平均需要4.5年(95%CI 3.6~5.3)[9]。本文4例患者子宫肌瘤短时间内增长约3~9 cm,生长迅速,可能也是形成子宫脓性肌瘤的原因之一。这提示,对于子宫肌瘤生长迅速且应用UAE或Gn RH-a治疗的患者,若突然出现不明原因的发热及腹痛,需警惕子宫脓性肌瘤的可能,以免延误诊疗。

2.2　临床特点　子宫脓性肌瘤的临床症状和体征是非特异性的,其起病通常较隐匿,临床可表现为发热和腹痛,查体时表现为下腹部包块、子宫压痛等[2,10]。发热通常是子宫脓性肌瘤的唯一临床症状,尤其是在早期阶段,因此可能误诊、漏诊并延误诊疗[1]。子宫脓性肌瘤可导致严重的并发症,如子宫自发破裂,可能发展为急腹症、化脓性腹膜炎、败血症、脓毒血症甚至休克死亡[7,11]。结合上述文献及本文4例患者,考虑子宫脓性肌瘤可能存在2种临床类型:其一为局灶型,脓性病灶局限于子宫肌瘤内部,临床症状不特异,可能仅表现为腹痛,妇科检查时可触及子宫压痛。如本文病例4尚无全身感染征象,及时行手术治疗可避免脓性病灶的进一步扩散。另一类型考虑为弥漫型,子宫肌层间可见多处脓性病灶分布,且存在血行播散,除上述局限性症状外,患者可能出现高热、PCT升高、菌血症甚至脓毒血症,随时可能诱发化脓性腹膜炎甚至休克、危及生命,如本文病例1、病例2和病例3。这提示,对于子宫平滑肌瘤患者,若出现不明原因的发热、腹痛,应警惕子宫脓性肌瘤,及时诊疗,以免出现危及生命的严重并发症。

2.3　诊断与鉴别诊断　子宫平滑肌瘤患者,若出现不明原因的发热、腹痛,妇科检查时提示子宫压痛,应进行全面的影像学检查,除外子宫脓性肌瘤。超声和CT检查是筛查子宫肌瘤一线影像学检查方法,如肌瘤内出现感染灶时,可提示肌瘤内囊性肿物或囊内含有气体成分,具有特异性的影像学特征[3,10,12]。MRI是识别子宫肌瘤性质最精确的影像学检查方法,可准确识别子宫肌瘤中的脓液,应用弥散加权成像(DWI),因脓液影响导致肌瘤内DWI信号增加和扩散系数降低,可提高MRI对子宫脓性肌瘤的诊断效能[7,10]。本文病例4超声检查提示肌瘤结节内部无回声区,可能为肌瘤内脓液成分,病例3的MRI检查提示肌瘤内部囊变呈短T1长T2信号,亦考虑为脓液成分。结合本文经验总结,妇产科医生需加强对子宫脓性肌瘤的认识,结合影像学检查,及时治疗,预防感染进展及扩散。

子宫脓性肌瘤需手术才能明确诊断[12]。术中切开子宫肌瘤时,流出恶臭脓液有助于明确诊断[11]。对病变组织进行病理学检查,可发现肌瘤病灶内急性或慢性炎性改变,伴有坏死病灶,也可能合并囊性变性、玻璃样变性、红色变性等[7,8,12]。对子宫肌瘤中的脓液进行病原体培养亦有助于诊断[10]。虽然对脓液进行培养可检测出多种病原体,但部分病例培养结果可为阴性[1,11],推测原因可能多为厌氧菌感染引起[8]。

子宫脓性肌瘤需与子宫肉瘤、子宫肌瘤红色样变等相鉴别。子宫肉瘤常表现为生长迅速的孤立性肿物,多数肿瘤体积>10 cm,切面呈均质“鱼肉样”改变,可见出血和坏死,肿瘤边界不规则,具有浸润性,病理可见明显的非典型性,丰富的核分裂象[≥10/10 HPF(高倍镜视野)]和肿瘤细胞坏死[13]。子宫肌瘤红色样变主要发生在妊娠期,可有发热、腹痛等症状,肿瘤切面多为深粉色或红色,肉样、质软,编织样结构消失,镜下可见血管扩张和广泛出血,但无明显的感染灶及坏死脓液,可与脓性肌瘤鉴别。

2.4　治疗　子宫脓性肌瘤诊疗延迟可能对患者造成严重的不良结局,因此,及时进行手术治疗十分重要。子宫脓性肌瘤的治疗主要包括积极的静脉广谱抗生素治疗和手术治疗,以控制感染灶[14]。手术治疗包括全子宫切除术和子宫肌瘤剔除术,虽然全子宫切除术可以完全去除所有的感染病灶,但仅作为绝经后患者的首选[1,14]。年轻、有生育要求或生育要求不明的患者,可行子宫肌瘤剔除术,经腹或腹腔镜入路均是可选择的方式[8]。若行腹腔镜子宫肌瘤剔除术,需注意在取物袋内取出子宫肌瘤,以最大限度地减少脓液的渗出及播散[15]。

综上所述,子宫脓性肌瘤虽较为罕见,但诊疗延迟可导致严重的并发症,需引起重视。对子宫平滑肌瘤患者,若出现不明原因的发热、腹痛时,需警惕子宫脓性肌瘤的可能性。一旦怀疑子宫脓性肌瘤,需及时进行抗炎、手术治疗。对于年轻、有生育要求的患者,推荐行广谱抗生素治疗联合子宫肌瘤剔除术,早期干预预后较好。

参考文献略。

来源：许阡,张颖,张佟,等.4例非妊娠相关性子宫脓性肌瘤的诊断和治疗[J].实用妇产科杂志,2025,41(01):83-85.