作者：王凌帆，张瑶，祝文，张晨曦，闫虹江，吴宇飞，张昊鹏，空军军医大学口腔医院麻醉科

1.患者资料

患者，男，43 岁，身高165 cm，体质量50 kg，BMI 18.4 kg/ m2。因“左侧面部肿胀伴疼痛20 d，进行性加重3 d” 急诊入院。患者糖尿病病史6 年，既往发现糖尿病肾病，自述住院治疗后好转，未规律治疗；乙型病毒性肝炎(HBV)10 余年，肝硬化5 年，未规律治疗。

查体：左侧颞部至颌下区红肿，范围10 cm × 4 cm 大小，皮温较高，按压明显凹陷，张口约一横指，颏下及颈部无肿胀。心率( HR)113 次/ min，无创血压(NIBP) 110/60 mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO2)94%，双肺呼吸音清，腹部膨隆，双下肢中度凹陷性水肿。头颈部CT：左颌颅面颈部间隙感染，左下颌升支周围及左颞肌周围脓腔形成。

胸部CT：双侧胸腔少量积液。腹部CT：腹盆腔积液，腹盆壁广泛水肿(图1)。实验室检查结果提示：白细胞( WBC) 计数21.14 × 109 / L，中性粒细胞(PMN) 占比93.2%，总蛋白57.2 g/ L，白蛋白26.4 g/ L，总胆红素24.8 μmol/ L，肌酐43 μmol/ L，尿酸103 μmol/ L，直接胆红素21.8 μmol/ L，钠134.1 mmol/ L，纤维蛋白原含量6.66 g/ L，D - 二聚体3.52 mg/ L，尿蛋白1 + ，尿糖2 + ，尿酮体2 + ，白介素6286.3 pg/ mL，降钙素原定量1.16 ng/ mL，乙型肝炎病毒表面抗原( + )，乙型肝炎病毒e 抗体( + )，乙型肝炎病毒核心抗体( + )。

动脉血气分析提示：FiO2 21%，pH 7.51，氧分压(PaO2)59 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2) 35 mmHg，红细胞压积(Hct)51%，葡萄糖(Glu) 13.9 mmol/ L，Na+ 126 mmol/ L，K+ 4.6 mmol/ L，血乳酸(Lac) 2.6 mmol/ L。

入院诊断：(1)颌面部多间隙感染(左侧颞间隙、颊间隙、咬肌间隙、翼内肌间隙、翼下颌间隙)；(2) 慢性乙型肝炎肝硬化；(3) 2 型糖尿病，糖尿病肾病；(4)低蛋白血症；(5)胸腔积液、盆腹腔积液；(6)低钠血症；(7)营养不良；(8)高乳酸血症。拟急诊行脓肿切开引流术。

2.治疗经过

2.1 麻醉管理

患者22：25 进入手术室，行常规监测，HR120 次/ min，NBP 120/65 mmHg，SpO2 95%，体温36.9 ℃。建立上肢静脉通路，完成三方核对后，依次静脉给予咪达唑仑2 mg、利多卡因50 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚80 mg、罗库溴铵50 mg。药物完全起效后，在可视纤维支气管镜引导下，经右侧鼻腔插入ID 7.0 mm 加强型气管导管，确认气管导管位置后，缝合固定气管导管。

诱导后BP 下降至100/80 mmHg，HR 升高至100 次/ min，予以加快输液速度并完成导尿。左侧桡动脉穿刺置管行有创动脉血压(IBP) 监测，IBP 105/68 mmHg，测动脉血气示：FiO2 50%，pH 7.45，PaO2 214 mmHg，PaCO2 42.8 mmHg，Glu 11.3 mmol/ L，Na+ 130 mmol/ L，K+ 4.2 mmol/ L，BE 5.9 mmol/ L，Lac 2.2 mmol/ L。术中以右美托咪定0.2 ~ 0.4 μg/ ( kg·h)、瑞芬太尼0.08 ~0.15 μg/ (kg·min)、七氟醚1% ~ 2% 维持麻醉，控制BP 90 ~ 110/52 ~ 77 mmHg，HR 80 ~ 100 次/ min。

考虑患者慢性起病，近期进食差，予以补液治疗，共输注复方电解质1000 mL，20% 人血白蛋白10 g(50 mL)。入室前已输注哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g。外科医生充分打开感染间隙并反复冲洗，置入引流管。手术持续1 h，出血量20 mL，尿量100 mL。手术结束前约30 min 给予氟比洛芬酯50 mg 镇痛，昂丹司琼4 mg 预防术后恶心呕吐，手术结束后带气管导管镇静镇痛下直接转入麻醉重症监护病房(AICU)进行序贯治疗。

2.2 AICU 治疗

该患者转入后，急查动脉血气：FiO2 30%，pH7.41，PaO2 89 mmHg，PaCO2 46.2 mmHg，K+ 4.2 mmol/ L，Na+ 132 mmol/ L，Ca2 + 1.07 mmol/ L，Glu 11.2 mmol/ L，BE 4 mmol/ L，HCO-3 29.0 mmol/ L，Lac 3.4 mmol/ L；急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ)：8 分、序贯器官衰竭评分(SOFA)：5 分。补充诊断：脓毒症、脓毒症休克；低氧血症。

治疗方案：(1)立即启动1 h 集束化治疗措施：留取血培养、经验性使用哌拉西林他唑巴坦钠4.5 gq8h 抗感染、采用晶体液进行液体复苏(30 mL/ kg)、持续泵注去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65 mmHg、监测乳酸值变化；(2)予静脉补钠、补充白蛋白、利尿、乌司他丁抗炎、维持内环境稳定等对症支持治疗；(3)持续泵注普通胰岛素控制血糖8 ~10 mmol/ L，及时完成糖化血红蛋白定量；(4)急查降钙素原定量为12.32 ng/ mL、血培养12 h 结果为肺炎克雷伯杆菌、对哌拉西林他唑巴坦钠敏感，继续使用原方案抗感染治疗，并密切监测体温变化、加强术区换药、保持引流通畅。

经综合治疗，术后约6 h 血压逐渐恢复正常，停止使用血管活性药物；术后约20 h，生命体征基本平稳、气道通畅，经评估后成功拔除气管导管，鼓励患者进行自主呼吸功能锻炼；术后24 h 血糖平稳，恢复正常饮食，调整胰岛素方案为甘精胰岛素+ 门冬胰岛素强化治疗。术后1 d，患者自诉腹胀较前明显。全身查体：双下肢水肿较前加重；检查结果回报：白蛋白20.5 mmol/ L、糖化血红蛋白7.6%、肌酐47 μmol/ L、尿蛋白( - )、HBV 定量1928 IU/ mL；腹部超声：肝硬化伴肝再生结节，脾大；中度腹水。

经肾内科、消化内科、营养科和内分泌多学科会诊后，因尿蛋白( - )排除肾病引起的低蛋白血症，考虑为脓毒症、肝硬化、纳差等综合原因引起低蛋白血症，导致多浆膜腔积液及全身浮肿，给予静脉补充20% 人血白蛋白，20 g/ d，连用3 d，同时启动肠内营养，每日补充乳清蛋白1.5 g/ kg(理想体质量)，并限制液体入量，加强利尿。另给予恩替卡韦抗病毒治疗。术后3 d，患者血清白蛋白32.6 g/ L，双下肢浮肿及盆腹腔积液情况明显好转，生命体征平稳，各项指标基本正常，转入普通病房继续治疗，一周后出院。

来源：王凌帆，张瑶，祝文，等.口腔颌面部间隙感染合并低蛋白血症危重患者的围术期管理1例[J].麻醉安全与质控，2025，7(01)：67-70.