作者：许志宇

审核：陈锟

引言

神经外科手术后脑膜炎（Post-Neurosurgical Meningitis, PNM）是神经外科领域中一种严重并发症，其诊断因症状非特异性和病因多样性而具有挑战性。传统诊断主要依赖临床表现、脑脊液（CSF）常规检查及微生物学培养，但这些方法在鉴别病因及指导治疗方面存在局限性。脑脊液细胞学分类作为一种重要辅助手段，可提供CSF中细胞类型及比例的详细信息，对明确PNM的病因及优化治疗策略具有重要价值。本文通过一例左侧听神经瘤术后嗜酸性粒细胞相关性脑膜炎的病例，结合文献复习，探讨缺乏CSF细胞学分类结果时诊断与治疗的困境，并强调其在PNM中的临床意义。

简要病史

患者，女  43岁 ，于2024年9月27日在本院接受左侧听神经瘤切除术，术后出现脑脊液漏并合并感染。2024年11月11日，行脑脊液漏修补术。2024年12月19日，在外院行腰椎穿刺，CSF常规检查示白细胞计数185×10⁶/L（单核细胞66%），葡萄糖2.6 mmol/L。患者目前无发热或头痛，可自主活动。2025年1月2日，因疑似颅内感染收治于我院。

实验室检查

- 2024年10月16日  

- CSF常规：有核细胞1905×10⁶/L（单核细胞30%，多核细胞70%）  

- CSF生化：总蛋白1.48 g/L，葡萄糖1.46 mmol/L，氯化物118 mmol/L，乳酸4.2 mmol/L，乳酸脱氢酶203 U/L  

- CSF培养：5天未检出细菌，未发现抗酸杆菌  

- 2024年10月24日

- CSF常规：有核细胞380×10⁶/L（单核细胞15%，多核细胞85%）  

- CSF生化：总蛋白0.92 g/L，葡萄糖2.72 mmol/L，氯化物121 mmol/L，乳酸1.7 mmol/L，乳酸脱氢酶79 U/L  

- 2024年11月4日

- CSF常规：有核细胞420×10⁶/L（单核细胞65%，多核细胞35%）  

- CSF生化：总蛋白1.43 g/L，葡萄糖2.01 mmol/L，氯化物121 mmol/L，乳酸2.1 mmol/L，乳酸脱氢酶63 U/L  

- CSF培养：5天未检出细菌，未发现抗酸杆菌或真菌  

脑脊液细胞学检查

- 2024年10月17日 

- 细胞分类：成熟淋巴细胞20%，活化淋巴细胞5%，单核巨噬细胞10%，中性粒细胞55%，嗜酸性粒细胞2%，浆样淋巴细胞2%，浆细胞2%，幼稚淋巴细胞3%，嗜碱性粒细胞1%  

- 细胞学诊断：中性粒细胞异常增殖，伴较多单核巨噬细胞及淋巴细胞，部分活化或浆样分化，嗜酸性及嗜碱性粒细胞可见，考虑炎性渗出性积液  

- 2024年11月4日

- 细胞分类：成熟淋巴细胞61%，单核巨噬细胞10%，中性粒细胞1%，嗜酸性粒细胞15%，浆细胞样淋巴细胞5%，浆细胞2%，幼稚淋巴细胞1%，嗜碱性粒细胞5%  

- 细胞学诊断：淋巴细胞明显增生，部分伴活化或浆样分化，嗜酸性粒细胞比例增多，建议临床考虑嗜酸性粒细胞相关性脑膜炎。  

-2024年11月14日

- 细胞分类：成熟淋巴细胞34%，单核巨噬细胞5%，中性粒细胞25%，嗜酸性粒细胞25%，浆细胞样淋巴细胞5%，浆细胞2%，幼稚淋巴细胞3%，嗜碱性粒细胞1%  

- 细胞学诊断：嗜酸性粒细胞比例增多，建议临床考虑嗜酸性粒细胞相关性脑膜炎。  

- 2024年11月22日-至2025年1月26日CSF细胞学持续示嗜酸性粒细胞增多，伴淋巴细胞增殖及活化 ，甚至可见夏科特-雷登结晶 。术后患者接受美罗培南抗感染治疗，后因疑似过敏反应改为进口药物。2024年10月31日起，调整为美罗培南联合舒巴坦治疗，但嗜酸性粒细胞增高未见缓解。

讨论

本例患者为左侧听神经瘤术后并发脑脊液漏及感染，CSF检查显示嗜酸性粒细胞比例自2024年11月起显著增高，至11月22日达42%，并伴夏科特-雷登结晶，提示嗜酸性粒细胞相关性脑膜炎。CSF培养未检出细菌、真菌，影像学检查未见寄生虫感染证据。初始治疗以美罗培南联合舒巴坦为主，但未能有效控制嗜酸性粒细胞增高，提示抗生素治疗可能非最佳选择。

嗜酸性脑膜炎（Eosinophilic Meningitis, EM）的诊断标准为CSF中嗜酸性粒细胞>10个/μL或占比>10%[1]。其病因包括感染性（如寄生虫、细菌、真菌）及非感染性（如药物反应、异物、肿瘤）[2]。本例中，CSF细胞学分类的动态变化（中性粒细胞为主转为嗜酸性粒细胞为主）提示炎症性质的转变，但缺乏病原学证据，诊断依赖形态学特征。

若无CSF细胞学分类，仅凭CSF常规及临床经验，易误诊为细菌性脑膜炎，导致抗生素滥用。本例中，早期以中性粒细胞为主（2024年10月17日，55%），后期嗜酸性粒细胞占主导（2024年11月22日，42%），提示炎症机制可能涉及过敏或非感染性因素。若仅依赖白细胞计数及生化指标，可能持续抗生素治疗，延长住院时间，增加患者费用及耐药风险。

文献显示，嗜酸性粒细胞增高常见于寄生虫感染（如广圆线虫）[3]，但本例无相关流行病学史，且影像学阴性。结核性脑膜炎中嗜酸性粒细胞比例通常较低（<4%）[4]，而本例比例显著高于此范围，结合CSF培养阴性，不支持结核。此外，急性脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等疾病可伴嗜酸性粒细胞增高，但本例无相应神经系统体征。术后过敏反应（如对外科材料）或肿瘤相关炎症亦需考虑，但缺乏直接证据。

PNM的诊断因症状非特异性及CSF异常的多源性而复杂[4]。研究表明，CSF葡萄糖、乳酸及革兰染色是诊断关键，但白细胞计数缺乏特异性 [4,5]。嗜酸性脑膜炎的治疗需针对病因，皮质类固醇常用于非感染性病例。一项随机试验显示，泼尼松龙（60 mg/d，2周）显著缩短头痛缓解时间（5 vs. 13天，P<0.001） [6]。

CSF细胞学分类在PNM中具有独特价值[7]。中性粒细胞为主提示细菌感染，淋巴细胞为主常见于病毒性或非感染性炎症，而嗜酸性粒细胞增高则指向寄生虫感染或过敏反应[3,8]。本例中，CSF细胞学明确嗜酸性粒细胞主导，避免了抗生素的盲目使用，提示皮质类固醇可能是更适宜的选择。

本病例通过CSF细胞学分类确诊嗜酸性粒细胞相关性脑膜炎，避免了仅凭临床经验及常规检查误判为细菌性感染的治疗误区。CSF细胞学分类不仅提高了诊断准确性，还指导了治疗方向，减少了抗生素滥用，缩短了潜在住院时间，降低了患者费用。建议在PNM诊断中常规开展CSF细胞学分类，以优化临床管理。

参考文献略。

来源：脑脊液之窗