作者：金 辉,赵 丹,陈明欣等，吉林大学中日联谊医院

1 临床资料

患者女性,40岁,亚急性起病,因左手麻木21天,加重伴左手无力1天入院。患者缘于21天前晨起后出现左手指麻木,表现为左手指末梢麻木、酸胀感,随即出现左手持物不稳,左上肢活动无明显受限。1天前出现病情加重,表现为左上肢全肢麻木,左手抓握,持物费力。门诊行头CT检查未见异常,以“肢体麻木”收入院。病程中患者无意识障碍,无头痛,无抽搐,无饮水呛咳、吞咽困难,饮食及睡眠尚可,二便如常,近半年未见明显变化。既往体健。入院时查体:神情语明,记忆力、计算力、定向力正常,双眼向各方向活动自如,未见眼震,双侧对光反射对称存在,双侧额纹、鼻唇沟等深对称,伸舌居中,悬雍垂居中,左手握力略差,余肢体肌力及肌张力正常,双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准,昂伯征阴性,双侧Babinski征、Chaddock征阴性,脑膜刺激征阴性。入院后完善检验及检查示:纤维蛋白原1.8 mg/d L,血小板计数198×109/L。头部DWI示双侧额叶、右侧顶叶、岛枕叶、双侧小脑半球斑片状稍高信号,提示多发性急性脑梗死(图1)。头部MRA示未见异常(图2)。

综上,初步诊断为急性脑梗死可能性大,不除外炎症、脱髓鞘或感染性疾病。患者入院3天时病情加重,出现言语不清、口角歪斜、左侧肢体活动不灵。查体:意识清楚,部分性运动性失语,左上肢肌张力减低,左上肢肌力2级。复查头部DWI示:右侧额顶叶、右侧颞枕岛叶、左侧顶叶、双侧小脑半球、胼胝体压部可见散在多发斑片状、斑点状高或稍高信号影,ADC图呈低信号。提示右侧额顶叶、右侧颞枕岛叶、左侧顶叶、双侧小脑半球、胼胝体压部急性期脑梗死可能性大(图3)。头部动脉管壁高分辨成像显示:右侧大脑中动脉M2段部分管壁略增厚。右侧大脑中动脉M2段局部分支管腔闭塞,管壁弥漫性明显强化,待除外动脉炎(图4)。

患者入院第6天晚18时再次出现病情加重,突发意识丧失,四肢无活动,立即复查头DWI示:右侧额顶叶、右侧颞枕岛叶、左侧顶叶、双侧小脑半球、胼胝体压部可见散在多发斑片状、斑点状高或稍高信号影,ADC图呈低信号;余脑实质信号均匀,未见异常高信号影。与入院第2天头颅MR脑功能成像(DWI)相比较:部分病灶较前范围增大,新增少许斑点状病灶(图5),转入重症监护病房继续治疗。行腰椎穿刺检查测得脑脊液首压230 mm H2O,急检脑脊液常规、生化示:脑脊液无色透明,脑脊液蛋白0.64g/L,脑脊液潘氏反应阳性(+),脑脊液白细胞计数3×106/L,脑脊液糖3.0mmol/L,脑脊液氯化物121.4mmol/L。抗核抗体检测回报提示:抗UI-n RNP/Sm阳性(++)、抗Sm阳性(++),核仁型(1∶320)。遂给予患者给予甲泼尼龙(60 mg/d,iv)、依诺肝素(4100a IU/d,sc)。入院第8天患者意识清醒,出现言语不清、四肢活动不灵。查体表现为意识清楚,部分性混合性失语,四肢肌张力对称性减低,四肢近端、远端肌力2级,双侧Babinski征、Chaddock征阳性。结合患者病情、抗核抗体、头部动脉管壁高分辨成像等结果,临床诊断为NPSLE,遂转入风湿免疫科继续治疗。患者规律应用环磷酰胺小剂量冲击、泰它西普(160mg,每周一次,sc)治疗后,言语不清及四肢活动不灵较前明显缓解,但出现明显的情绪低落、烦躁。

2 讨论

系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)是一种自身免疫性疾病,其特征是形成核自身抗原和免疫复合物,导致多器官发生炎症。SLE的临床表现是异质性的,可累及一个或多个器官,包括皮肤、肾脏、关节和神经系统,呈慢性或复发-缓解病程[1]。SLE患者出现中枢神经系统或外周神经系统受累,成为神经精神性红斑狼疮,最常见的弥漫性中枢神经系统狼疮表现为认知功能障碍、头痛和癫痫[2]。神经精神系流性红斑狼疮(neuropsychiatricsystemiclupuserythematosus,NPSLE)的发病机制尚不清楚。50%~60%NPSLE大多数发生在在SLE发作时或SLE发作后的第一年内,40%~50%发生在SLE活动期。研究数据表明,NPSLE的累积发病率为30%~40%[3-4]。NPSLE常见的临床表型包括头痛、脑血管疾病、轻度认知功能障碍、癫痫、运动障碍、急性意识模糊状态、无菌性脑膜炎脱髓鞘疾病脊髓病、颅内静脉窦血栓和可逆性脑后部综合征等[5]。通过排除这些表现和没有电生理学确认的多发性神经病,NPSLE发生率降低了一半[3-4]。

NPSLE的发病机制非常复杂,并且相互关联,包括血脑屏障(BBB)功能障碍、血管闭塞、神经内分泌免疫失衡、自身抗体和促炎细胞因子(IL-1、IL-6、IL-8、IL-17、肿瘤坏死因子、集落刺激和巨噬细胞刺激因子)介导的组织和神经元损伤,以及直接的神经元细胞死亡,但NPSLE确切的发病机制仍存在争议[5-7]。目前已经在患者的血液中检测出多种抗体,包括磷脂、核糖体P肽、胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、NMDA受体、微管相关蛋白2(MAP2)和基质金属蛋白酶9(MMP-9)等[8-11]。NPSLE出现脑血管疾病的发病机制可能为高凝状态和颅内动脉炎。

NPSLE急性意识模糊状态的特征是急性发作的意识水平波动,注意力下降。腰椎穿刺脑脊液(Cerebrospinalfluid,CSF)检查有助于排除感染性疾病。CSF中IL-6、Ig G指数以及抗NR2和抗Sm抗体的水平与急性意识模糊状态有关[12-14]。脑电图有助于诊断亚临床癫痫。头部MRI上最常见的表现是脑白质高信号,可能与抗Sm抗体有关,且这些患者的死亡率更高[15]。可以使用氟哌啶醇、利培酮等控制躁动等精神症状[16]。难治性NPSLE病例,可以使用环磷酰胺、利妥昔单抗、免疫球蛋白和血浆置换治疗[17]。

本病例是以NPSLE为首发临床表现的SLE,病情持续进展,在诊治过程中出现急性意识障碍,以意识水平下降为主要表现,持续14小时左右意识不清缓解。患者出现意识不清的机制尚不明确,考虑为脑血管意外可能性较大,不除外NPSLE急性意识模糊状态。经过激素、免疫抑制剂、泰它西普(重组人淋巴细胞刺激因子受体-抗体融合蛋白)治疗后,临床症状明显缓解,但预后仍不明朗。患者在后续的治疗过程中出现纤维蛋白原持续下降,并且部分凝血酶原时间延长,出现凝血功能紊乱,推测这可能与患者血液系统呈高凝状态,纤维蛋白原持续地被消耗有关。

至少有75%的红斑狼疮患者会出现神经精神症状[18]。NPSLE是SLE的主要死亡原因之一。及早诊断NPSLE对患者的预后有显著的影响,临床中应结合血清学检查和影像学检查协助诊断或排除诊断NPSLE。然而NPSLE的早期诊断正是临床中的难点,尤其是首发临床表现为NPSLE的诊断尤为困难,也是未来亟待解决的临床问题。

参考文献略。

来源：金辉,赵丹,陈明欣.伴有急性意识障碍的神经精神系统性红斑狼疮1例[J].中国实验诊断学,2024,28(12):1488-1490.