作者：高　秀，周康豪，张　宁，李云龙，中国医学科学院北京协和医院，榆林市第一医院全科医学科

声带麻痹是指各种原因导致支配喉内肌群的运动神经传导通路受损， 从而出现的声带运动障碍［１］。 临床表现为声音嘶哑、 吞咽困难、 呛咳、 呼吸困难等，以单侧声带麻痹多见， 而单纯疱疹病毒感染继发声带麻痹临床极为罕见。 本文报道１例老年医学跨学科团队综合干预治疗单纯疱疹病毒感染继发右侧声带麻痹老年患者的诊疗经过， 并通过文献复习对该病的临床表现及治疗进行讨论， 以期加深临床医师对该病的认识， 并了解老年医学跨学科团队 （ｇｅｒｉａｔｒｉｃ ｉｎｔｅｒｄｉｓｃｉｐｌｉ⁃ｎａｒｙ ｔｅａｍ， ＧＩＴ） 在复杂老年疾病诊疗中的重要作用。

１　病例资料

患者女性， ７４岁， 因 “发热伴口唇及右颊部水疱３周， 声嘶、 呛咳９ｄ” 于２０２４年３月１３日收住北京协和医院老年医学科。 ２０２４ 年２ 月２４ 日起，患者受凉后出现发热 （最高体温３７.８ ℃）， 伴咳嗽、 咳少量白痰， 咽痛、 咽部异物感。 ２ ｄ后患者咳嗽、 咳痰加重， 口唇周围及右颊部出现成簇小水疱。 ２０２４ 年 ３ 月 ４ 日出现声嘶， 进食及饮水呛咳，伴恶心、 间断呕吐胃内容物， 体温进一步升高 （最高体温３８.９ ℃）， 呛咳进行性加重， 逐渐进展至不能进食， 小口饮水即出现呛咳， 无法吞咽唾液， 每日吐出约８００ ｍＬ唾液。 自发病以来， 患者精神弱、 睡眠差， 无法经口进食、 饮水， 体力明显下降， 仅能床旁活动， 体质量下降５ ｋｇ。 既往史、 个人史及家族史： 诊断为原发性胆汁性胆管炎 （ｐｒｉｍａｒｙ ｂｉｌｉａｒｙｃｈｏｌａｎｇｉｔｉｓ， ＰＢＣ） ２ 年， 继发肝硬化、 食管胃底静脉曲张， 曾行３次食管胃底静脉曲张套扎治疗， 目前服用熊去氧胆酸 （２５０ ｍｇ／次、 ３次／ｄ）； 否认糖尿病病史； 妹妹因肝癌去世。入院查体： 体质量４８ ｋｇ， 体质量指数 （ｂｏｄｙｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ， ＢＭＩ） 为 １９. ９ ｋｇ／ｍ２。 体温 ３６.９ ℃， 心率９８次／ｍｉｎ， 呼吸频率１８次／ｍｉｎ， 双上肢血压对称（１１８／ ８３ ｍｍ Ｈｇ， １ ｍｍ Ｈｇ＝０.１３３ ｋＰａ）。 患者轮椅入室， 体型消瘦， 四肢肌肉容量明显减少； 声音嘶哑，语调低沉， 发音困难， 语速缓慢。 右侧颈前区触及淋巴结１枚 （大小约２ｃｍ×２ ｃｍ）， 质稍韧， 活动度可，压痛 （＋）。 双肺呼吸音粗， 双下肺闻及散在湿啰音，腹软， 无压痛、 反跳痛、 肌紧张。 双下肢轻度可凹性水肿。 老年评估： 日常生活活动能力 （ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ ｏｆｄａｉｌｙ ｌｉｖｉｎｇ， ＡＤＬ） １ 分， 工具性日常生活活动能力（ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｌ ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ ｏｆ ｄａｉｌｙ ｌｉｖｉｎｇ， ＩＡＤＬ） １ 分 （起病前ＡＤＬ ６分、 ＩＡＤＬ ８分）； 营养评估： 营养风险筛查 （ＮＲＳ⁃２００２） 评分５分； 优势手握力１１ ｋｇ； 居住情况： 丧偶， 与女儿同住。实验室检查： （２０２４ 年３月１３日使用糖皮质激素前检查） 血常规示白细胞１５.２５×１０９／Ｌ （↑）， 中性粒细胞百分比８８.１％ （↑）， 血红蛋白１３０ ｇ／Ｌ，血小板计数８４×１０９／Ｌ （↓）； 尿常规＋沉渣未见异常；便常规＋潜血 （＋） ×３ 次； 生化： 血钾２.９ ｍｍｏｌ／Ｌ（↓）， 白蛋白３５ ｇ／Ｌ， 总胆红素３０.５ μｍｏｌ／Ｌ （↑），直接胆红素１３.６ μｍｏｌ／Ｌ （↑）， 余未见异常； 炎症及免疫相关检查： 红细胞沉降率４３ｍｍ／ｈ （↑）， 超敏Ｃ反应蛋白３６.５ ｍｇ／Ｌ （↑）， 降钙素原正常， 抗核抗体（ａｎｔｉｎｕｃｌｅａｒ ａｎｔｉｂｏｄｙ， ＡＮＡ） １ ∶ ３２０ （＋） （ＩｇＧ 型），抗线粒体抗体 （ａｎｔｉ⁃ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌ ａｎｔｉｂｏｄｙ， ＡＭＡ） ⁃Ｍ２（＋） ３０.８ ＡＩ。 感染相关检测： （２０２４年３月２７日） 血单纯疱疹病毒１型ＩｇＭ （＋）， Ｓ／ＣＯ为１８.６ （↑） （参考范围≤０.９）， ＥＢ （ｅｐｓｔｅｉｎ⁃ｂａｒｒ） 病毒、 巨细胞病毒、 新型冠状病毒、 甲型及乙型流感病毒 （咽拭子）核酸均为阴性。 痰培养： 肺炎克雷伯菌 （＋）、 苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌 （药敏试验： 均对美罗培南敏感）。影像学检查： 超声心动图示升主动脉增宽（３. ４ ｃｍ）， 左心室舒张功能减低； 头常规ＭＲＩ＋ＳＷＩ示老年性脑改变， 左侧上颌窦炎症， 右侧后组筛窦囊肿； 颅底增强ＭＲＩ示左侧上颌窦炎症； 颈胸增强ＣＴ示左侧梨状隐窝显示不清， 右侧声带局部结节样增厚， 双肺多发斑片影； ＰＥＴ／ＣＴ示右侧梨状窝较左侧显著增大， 右侧声带欠规整， 未见明确代谢增高； 电子喉镜检查结果见图１ （２０２４年３月１２日）

诊断与治疗： 结合病史及辅助检查结果， 患者诊断为单纯疱疹病毒感染继发周围神经炎导致的右侧声带麻痹， 合并吸入性肺炎。 ２０２４年３月１３日起予甲强龙３２ ｍｇ／ｄ 静滴， 连续６ ｄ； ２０２４ 年３ 月１９ 日起减量为甲强龙２０ ｍｇ／ｄ 静滴， 连续 ８ ｄ；２０２４ 年 ３ 月２７ 日停用甲强龙， 改为口服甲泼尼龙１６ ｍｇ／ｄ， 之后每日减量２ ｍｇ至减停。 同时予以甲钴胺 （０.５ ｍｇ／ｄ 静脉注射）、 维生素Ｂ１ （２００ ｍｇ／ｄ肌注） 营养神经治疗。 并予美罗培南０.５ｇ （每８ ｈ一次） 静滴７ｄ， 之后降阶梯为头孢哌酮舒巴坦３ ｇ（每８ ｈ一次） 静滴１１ ｄ， 患者体温逐渐降至正常、呛咳减轻， ４月１８日复查胸部ＣＴ， 见原双肺斑片影基本吸收。 针对患者的吞咽障碍、 发声及营养问题， 提请ＧＩＴ查房。 ＧＩＴ意见： （１） 需建立肠内营养通路， 给予肠内营养支持， 同时保障ＰＢＣ治疗药物的给药途径。 该患者合并吸入性肺炎， 且存在ＰＢＣ 继发食管胃底静脉曲张， 放置常规鼻空肠管引起曲张食管静脉破裂出血的风险较大。 建议尝试１０ 号细硅胶鼻空肠营养管管饲。 （２） 尽早启动针对患者吞咽及发声功能的康复训练。 ＧＩＴ意见实施：（１） 营养方面， 放置１０ 号细硅胶鼻空肠营养管，管饲肠内营养混悬液 （ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｓｐｅｎｓｉｏｎ，ＴＰＦ） （１. ５ ｋｃａｌ／ｍＬ、 ５００ ｍＬ／ｄ， 泵速 ３５ ｍＬ／ｈ），１１４８　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ， ２０２４之后逐渐上调肠内营养液泵速， １０ ｄ后泵速增至５０ ｍＬ／ｈ， ＴＰＦ 增至 １０００ ｍＬ／ｄ （热量 １５００ ｋｃａｌ／ｄ）。（２） 康复干预方面， 由康复治疗师指导患者进行床旁发声及吞咽训练、 并给予吞咽神经电刺激治疗， 每周３次 （图２）。 经上述治疗后， 患者精神明显改善，体质量增加３ ｋｇ。 可分次小口吞咽温水， 未出现呛咳， 仍无法进食， 发音较前清晰。 ４月１０日复查喉镜结果见图３。 ５月５日复查血单纯疱疹病毒１型ＩｇＭ（－）， ＩｇＧ （＋） Ｓ／ＣＯ 为 １.３１ （↑）。 病情好转， 于入院后第３１天出院。

２　讨论

声带麻痹多由喉返神经损伤引起， 导致完全或部分喉运动受损， 可累及单侧或双侧。 我国台湾地区的一项回顾性研究显示， 声带麻痹的发病率为１. ０４／ １０ 万～９. ９／１０ 万， 且左侧较右侧居多， 可能与左侧喉返神经的胸内部分长于右侧有关［２］。 但诊断单纯疱疹病毒感染继发的声带麻痹需排除其他病因。 声带麻痹常见原因可分为中枢性损伤和外周性损伤， 其中中枢性损伤包括脑卒中、 帕金森病等，外周性损伤包括外伤 （颅底及颈胸外伤、 甲状腺手术等医源性损伤）、 肿瘤 （鼻咽癌、 甲状腺肿瘤等）、 炎症 （病毒、 梅毒等感染性疾病）、 先天性疾病、 特发性及其他病因 （放疗引起的神经损伤，铅、 乙醇中毒， 化疗）［２］。 本例患者完善了头颅ＭＲＩ、 颅底增强ＭＲＩ、 颈胸增强ＣＴ、 ＰＥＴ／ＣＴ检查，未发现中枢性损伤、 颅底肿瘤、 颈胸、 纵隔病变等其他病因导致的声带麻痹， 故考虑为单纯疱疹病毒感染引起周围神经炎， 从而导致右侧声带麻痹。单纯疱疹病毒为一种嗜神经性双链ＤＮＡ包膜病毒， 具有传染性， 可引起人体组织急性感染、 反复感染， 其在人类宿主中可终身潜伏。 发病原理为在原发性感染时， 病毒进入黏膜上皮细胞内复制， 并沿局部神经末梢上行， 逆行转运至相应的感觉神经节内， 经２～３ ｄ短时间复制后， 病毒处于潜伏状态， 当个体受到高温、 寒冷、 发热、 神经损伤、 疲劳、 心理压力等因素影响时， 病毒由潜伏状态转为激活状态并大量复制，沿该神经节的神经分支下行播散至外周支配区域组织的细胞内， 导致疱疹发作［３⁃４］。 单纯疱疹病毒包括１型和２型， 其中１型单纯疱疹病毒主要位于口面部区， 常见临床表现为口唇疱疹， 而２型单纯疱疹病毒主要位于生殖器区［５］。单纯疱疹病毒感染可引起单纯疱疹病毒性脑炎、角膜炎、 神经炎， 神经退行性疾病 （阿尔茨海默病、帕金森病、 多发性硬化症等） 亦与１型单纯疱疹病毒感染相关［６］。 单纯疱疹病毒性神经炎引起老年人声带麻痹临床极为少见， 有文献报道１例８５岁老年女性因发热、 咳嗽、 呼吸困难就诊， 病程中出现多发咽部溃疡、 口唇疱疹、 咽痛、 声嘶、 吞咽困难， 检查可见右侧声带麻痹， 右侧声带活检可见上皮细胞内有多个核内包涵体， 证实为单纯疱疹病毒感染［７］。 另有２例为单纯疱疹病毒感染引起的双侧声带外展肌麻痹［８⁃９］，１ 例为单纯疱疹病毒感染引起的喉返神经麻痹［１０］。目前， 关于单纯疱疹病毒性神经炎的治疗尚无统一标准。 根据我国 《声带麻痹诊断及治疗专家共识（２０２１） 》， 需根据病因、 病程、 疾病类型、 年龄进行声带麻痹治疗， 从而改善或恢复喉功能， 治疗方式包括一般治疗、 药物治疗、 嗓音康复治疗和外科治疗［１］。在明确声带麻痹病因后， 应以药物治疗为主， 早期积极给予糖皮质激素抗炎治疗， 同时给予营养神经药物（如甲钴胺、 维生素Ｂ１）。 单侧声带麻痹可造成发音困难、 声嘶、 吞咽困难、 呛咳等症状， 严重影响患者的生活质量， 应尽快进行嗓音康复治疗， 最佳治疗时间为发病后４周内、 最晚不超过８周， 即使延迟治疗也有一定的康复作用［１１］， 有研究报道声带麻痹超过１年的患者经嗓音康复治疗后其声门闭合程度及发音质量得到有效改善［１２］。 本例患者采用药物治疗联合康复治疗， 药物治疗采用糖皮质激素联合营养神经药物， 以中等剂量甲强龙３２ ｍｇ／ｄ开始、 逐渐减量过渡为甲泼尼龙１６ ｍｇ／ｄ至停用， 连续２１ ｄ； 康复治疗在患者入院后１周内启动， 由康复治疗师床旁指导患者进行发声训练 （包括嗓音健康教育、 放松训练、 呼吸训练、发音训练、 共鸣训练） 及吞咽训练， 并给予吞咽神经电刺激治疗 （２０ ｍｉｎ／次）， 经２１ ｄ 治疗后患者发声较前有力、 声嘶改善， 呛咳基本消失， 可分次少量饮水， 但仍无法进食。 研究表明， 约１／３的患者经治疗后症状可恢复， 约６９％的特发性声带麻痹患者在发病后６个月发音及吞咽功能恢复［１３］。 本例患１１５０　Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ， ２０２４者出院后继续在门诊接受发音及吞咽功能康复治疗， 若喉功能改善不佳， 可考虑手术治疗： （１） 喉返神经修复术 （包括喉返神经减压术等）， 可恢复喉返神经内收功能。 （２） 声带注射喉成形术， 将自体或异体材料注射或填充至声门旁间隙， 改善声门闭合及声带振动， 从而改善或恢复发音及吞咽功能。 目前推荐脂肪注射治疗单侧声带麻痹［１４］。 （３） 喉框架手术 （包括甲状软骨成形术、 杓状软骨内移术等），通过改建喉软骨框架改善发音质量和呼吸功能［１５］。本例患者为老年女性， 因声带麻痹、 呛咳、 吞咽困难， 导致进食量明显减少， 体质量及躯体功能下降， 从而继发营养不良和衰弱状态。 同时因吞咽困难， 无法规律服用ＰＢＣ药物。 ＧＩＴ针对该患者进行个案管理， 共同参与患者管理决策的制定， 同时与患者及其家属充分沟通达成共识： 一方面， 早期建立了肠内营养通路， 补充肠内营养并保障ＰＢＣ药物通路；另一方面， 早期启动针对声带麻痹和吞咽障碍的功能康复治疗。北京协和医院老年医学科在患者入院当日均进行老年综合评估， 根据每例患者的个性化问题以 “全人管理” 模式提请ＧＩＴ查房， 团队成员包括老年医学科、 心理医学科、 康复医学科及营养科医师、 临床药师、 社工、 专科护士。 由病房主治医师主持并提出问题， 各团队成员提前查看患者资料， 分别提出不同意见， 最后由主治医师进行小结并记录。 临床药师每日参加病房查房并梳理患者用药， 即时识别多重用药、潜在不当用药， 并进行药物重整， 在诊疗过程中就新处方药物、 药物剂量／剂型、 给药频次和方式等提出建议， 以最大程度减少不合理用药对患者的影响［１６⁃１７］。综上， 本文报道１例ＧＩＴ综合干预治疗单纯疱疹病毒感染继发声带麻痹的老年患者， 体现了ＧＩＴ在复杂老年疾病诊疗中的重要价值。 单纯疱疹病毒性神经炎引起的声带麻痹相关研究较少， 临床医师在声带麻痹病因鉴别诊断中应避免遗漏单纯疱疹病毒性神经炎。 对于病毒性神经炎继发声带麻痹的老年患者， 在对因及对症治疗的同时， 应尽早启动康复干预和营养支持， 以最大程度维持患者的功能状态、 改善预后。

参考文献略。

来源：高秀,周康豪,张宁,等.老年医学跨学科团队综合干预治疗单纯疱疹病毒感染继发右侧声带麻痹老年患者一例[J].协和医学杂志,2024,15(05):1146-1151.