作者：南方医科大学南方医院增城分院骨科      马洋洋

随着脊柱微创外科技术的发展，经皮椎体成形术（PVP）广泛应用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，该手术具有快速止痛、恢复部分椎体高度、改善活动功能的效果，在临床实践中已被众多学者所接受。但是PVP术中容易出现骨水泥渗漏、过敏、神经损伤、心肺损伤以及硬膜下血肿等并发症。PVP手术操作的每一个环节都需要谨慎，若骨水泥未完全固化时拔出套管，拔出套管的过程容易出现椎体后方骨水泥残留，文献报道称此现象为“拔丝效应”，形成残留的骨水泥柱，如何避免此类情况发生目前鲜有报道。笔者回顾性分析自2023-10—2023-12完成的PVP手术，出现3例椎体后方骨水泥残留，因此需要改进手术操作步骤，避免此类现象再次发生，报道如下。

病例报道

例1，女，75岁，因“摔倒致腰背部疼痛5h”入院；入院查体：腰背部压痛，腰椎活动受限，无法下床活动；X线片显示L2椎体压缩骨折，MRI显示L2椎体压缩骨折伴椎体信号改变；骨密度检查提示骨质疏松（T值为-2.9SD）；PVP术中由于骨水泥未完全硬化时拔出套管，导致拔出过程中出现骨水泥拔丝效应，形成骨水泥柱，造成椎体后方骨水泥残留（图1）。例2，女，67岁，因“胸背部疼痛10d”入院，自行处理后胸背部疼痛无明显缓解；入院查体：胸背部压痛，胸椎活动受限、转侧困难；X线片显示T8、T10椎体压缩骨折，MRI显示T8、T10椎体压缩骨折伴椎体信号改变；骨密度检查提示骨质疏松（T值为-2.8SD）；PVP术中于骨水泥未完全硬化时拔除套管，出现拔丝效应，形成骨水泥柱，造成椎体后方骨水泥残留（图2）。例3，女，69岁，因“胸背部疼痛2周”入院，自行处理后胸背部疼痛无明显缓解，起床、翻身时疼痛加重；入院查体：胸背部压痛，胸腰椎活动受限；X线片显示T7椎体压缩骨折，MRI检查显示T7椎体压缩骨折伴椎体信号改变；骨密度检查提示骨质疏松（T值为-3.2SD）；PVP术中于骨水泥未完全硬化时拔出套管，出现拔丝效应，形成骨水泥柱，造成椎体后方骨水泥残留，术中沿穿刺通道置入套管寻找骨水泥柱尾端，此外在原穿刺点基础上扩大手术切口，尝试采用弯钳夹取残留骨水泥，但是未能成功取出（图3~5）。

原PVP手术治疗方案：取俯卧位，C型臂X线机透视定位骨折椎体穿刺点，采用利多卡因局部浸润麻醉，穿刺成功后拔出穿刺针内芯，沿穿刺通道注入骨水泥，直至骨水泥弥散分布至椎体中前部；术中由于骨水泥未完全硬化时拔出套管，拔出过程中出现骨水泥拔丝效应，形成骨水泥柱，造成椎体后方骨水泥残留；术中尝试通过套筒沿原穿刺通道以及扩大手术切口弯钳夹取方式取出椎体后方残留骨水泥，未能取出残留于肌肉层的骨水泥，待骨水泥硬化后依靠重力挤压研磨方式折断骨水泥柱，未触及异物感；患者术后卧床休息2h，胸腰椎支具保护下床活动，术后疼痛较明显缓解，未诉胸背部不适感，继续规范抗骨质疏松治疗，术后3个月随访未诉胸背部不适感。针对上述并发症改进PVP手术步骤：①待骨水泥填充一定量时撤出推注器，重新置入导针，将套管内残余骨水泥完全注入椎体（图6）；②在骨水泥注入完毕、拔出套管之前，反复顺时针、逆时针旋转，拧断套管尖部骨水泥（图7）；③骨水泥注入完毕、拔出套管至骨皮质部位时，进行1次透视，观察拔出导管过程中是否形成拔丝效应（图8）。

讨论

PVP比较成熟的一种骨科微创技术，采用压力注射器经椎弓根将高分子材料（骨水泥）注入骨折椎体内，一方面可通过骨水泥凝聚反应放热破坏椎体内神经末梢快速缓解疼痛，另一方面骨水泥在椎体内锚定并填充骨折椎体，部分恢复椎体高度，使骨折椎体更加稳定。骨水泥通常由液体单体和粉末聚合物组成，二者混合后立即开始快速固化，聚合物固化时间为2~5min，聚合结束后温度降低，骨水泥变成固体，达到机械稳定状态。骨水泥的处理可以根据粘度分为4个不同时期，即混合时期、流态时期、工作时期、硬化时期。骨水泥注入椎体应在流态至硬化期之间，时间为2~4min，如果注入时间过晚、粘度过高，可能导致骨水泥与骨的界面不良，而且硬化时期快结束时很难通过套管注入水泥。早期注入骨水泥可能导致骨水泥渗漏进入静脉，并向肺部远处迁移。如果在透视下观察到椎旁静脉充盈，则应停止注入骨水泥。因此，PVP术中骨水泥注入时机十分重要。

临床上接受PVP手术的患者绝大多数为老年人，取俯卧位并在局部麻醉下操作，操作过程中容易受到疼痛刺激，血压、呼吸、血氧饱和度等指标波动较大，甚至术中可能出现不配合现象，影响手术进程，因此留给术者操作时间并不多。骨水泥注入完毕后，术者会尽快拔出穿刺套筒并结束手术，但此时可能还未到骨水泥固化期，拔出套筒则可能会造成拔丝效应，若残余骨水泥留在肌肉层会引起胸背部异物感、不适感。常规处理方法为扩大切口取出残留骨水泥，但是该操作也导致PVP手术失去微创意义。此外，PVP术中局部麻醉操作增加患者疼痛感，影响术后恢复时间。文献报道采用套管式负压吸取法取出残留骨水泥，关键在于找到骨水泥柱的尾端，但是操作过程也相对困难，因此PVP术中需要避免拔丝效应发生。笔者对PVP操作步骤进行改良，在注入骨水泥量达到一定程度后，撤出推注器，重新置入穿刺针将导管内残余骨水泥完全注入椎体。若手术器械未配置推注器，在操作过程中也可先将骨水泥注入套管，依靠穿刺针推注骨水泥。拔出套管之前进行多次旋转，依靠扭转力量折断套管内骨水泥，拔出套管至骨皮质部位时建议透视观察，若发生拔丝现象，残留骨水泥尾端仍在套管内，尚有操作空间，不会引起肌肉层渗漏。

来源：中国骨与关节损伤杂志2025年1月第40卷第1期